城镇职工医疗保险基金计算机审计经验.doc

城镇职工医疗保险基金计算机审计经验 2010年3月至6月，某市审计局根据省厅的统一安排，对城镇职工和城镇居民医疗保险基金进行了审计。在对城镇职工医疗保险基金进行审计时，审计人员积极探索采用AO现场审计实施系统进行审计，取得了较好的成效。 方法代码 GA 社保审计方法——社会保险审计方法 方法名称 城镇职工医疗保险基金计算机审计方法 目标功能 审计目标：纠正和查处医疗保险基金管理领域违规违纪问题、完善基金管理政策、健全基金监督机制为重点，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。 审计功能：通过审计，摸清全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和结存情况，揭示基金在筹集、管理和支出各环节中存在的问题，注重从医保体制、机制、制度层面分析产生问题的原因，为医疗保险制度的健全与完善提供政策建议和决策参考，促进医疗保险基金筹集、管理、使用的规范化，推动社会保障事业健康发展。 所需数据 该市对城镇职工医疗保险基金的业务管理，采用的是金保工程（一期）所开发的“社会保险管理信息系统”，医疗保险业务为该系统的一个子系统，该系统的后台数据库为Oracle数据库。经与该市社会保险信息中心沟通，该中心为审计人员提供了两个客户端，提供了账号和密码，并赋予审计人员全部的查询权限，但审计人员无任何增加、修改或删除数据的权限。 经过对该系统的分析和了解，审计人员认为利用AO系统进行审计，需要从被审计单位取得如下资料： 表一：参保单位基本情况表 包含字段: 单位编号，社会保险登记证编码，组织机构代码，单位名称，单位类型，参保状态，工商登记执照号码，法定代表人 表二：参保个人基本情况表 包含字段：个人编号，公民身份证号，社会保障卡卡号，姓名，性别，单位编号，单位名称，出生日期，参加工作日期，参保状态，就业状态，医疗人员待遇类别 表三：定点医疗机构基本情况表 包含字段：医疗机构编号，医疗机构名称，医疗服务机构类型，医院等级，执业许可证号，药品经营企业合格证号，法定代表人 表四：基本医疗保险征缴计划表 包含字段：单位编号，单位名称，所属结算期，单位类型，险种类型，缴费比例，在职缴费人数，离退休缴费人数，在职缴费基数，离退休缴费基数，个人应缴金额，单位应缴金额，上期累计欠费，待转基金，调整基金，社保经办机构代码 表五：参保单位实缴欠缴情况表 包含字段：单位编号，单位名称，基金科目编码，基金科目名称，所属结算期，对应结算期，缴费类型，险种类型，缴费基数总额，应缴社会保险费总额，实缴社会保险费总额 表六：定点医疗机构月结算情况表 包含字段：定点医疗机构编号，定点医疗机构名称，所属结算期，医疗人员类型，医疗机构类型，开始时间，终止时间，结算人次，医疗费总额，统筹基金应拨付金额，个人账户应拨付金额，大额救助基金应拨付金额，公务员补助基金应拨付金额，统筹基金实际偿付金额，个人账户实际偿付金额，大额救助基金实际偿付金额，公务员补助基金实际偿付金额，实际支付金额 表七：个人账户情况表 包含字段：个人编号，公民身份证号，姓名，单位编号，单位名称，就业状态，医疗人员待遇类别，医疗保险缴费基数，医疗保险本年缴费月数，上年结转金额，医疗保险本年账户个人缴费部分本金，医疗保险本年账户单位缴费划拨部分本金，医疗账户公务员补助注入金额，医疗账户补充医疗保险注入金额，继承金额，本年利息增加额，本年账户支付累计金额，当前账户结余金额，本年统筹支付累计，进入统筹医疗费总额，本年医疗费累计 表八：个人账户封锁信息表 包含字段：个人编号，姓名，公民身份号码，险种类型，人员封锁原因，封锁标志，开始时间，终止时间，单位编号，单位名称，就业状态，社会保障卡卡号，经办日期 表九：现金报销人员名单表 包含字段：手续经办人姓名，报销人姓名，个人编号，单位编号，统筹支付金额，个人账户支付金额，领款金额，支票号，领款人姓名，领款人身份证号，与报销人关系，领取日期 五、分析步骤 1.参保人员信息审查 正常系统中参保人员每人应只有唯一一个个人编号，如果某人有两个以上个人编号，则很有可能是信息系统在升级时产生的重复编号或人为造成的错弊。 参考语句1，生成重名人员名单表： Select DISTINCT a1.[个人编号] as 个人编号1，a2.[个人编号] as 个人编号2，a1.[单位编号] as 单位编号1，a2.[单位编号] as 单位编号2，a1.[公民身份号码] as 身份证号码1,a2.[公民身份号码] as 身份证号码2, a1.[姓名] as 姓名1,a2.[姓名] as 姓名2, a1.[社会保障卡卡号] as 社保卡号1,a2.[社会保障卡卡号] as 社保卡号2 INTO 重名人员名单表 FROM[业务_参保个人基本情况表]a1,[业务_参保个人基本情况表]a2 WHERE a