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基于社会治理视角下的社会医疗保险与商业健康保险关系重构 　　摘 要：社会医疗保险与商业健康保险的关系从社会治理的角度考察对应政府与市场的关系。十八届三中全会要求“市场在资源配置中起决定性作用 ”，对全社会的医疗保障体系构建有着重大的影响。深入探讨社会医疗保险与商业健康保险合作的必要性与必然性，认为社会医疗保险与商业健康险是构建医疗保障服务体系，化解居民灾难性疾病风险的两大必不可少的资源。在此基础上，分析我国在市场经济改革的背景下，政府主导的医疗保险对商业保险的“阻滞作用”。同时，指出近年来深化社会保险体制改革为商业保险业务带来了前所未有的发展机遇，并提出推进我国社会医疗保障体系中社保与商保关系重构的有效途径 关键词：社会医疗保险；商业健康保险；合作；定位；关系重构 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）30-0040-02 引言 社会保险与商业保险都是运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失，对参保个体起到防范风险和保障健康的作用。但是一直以来，它们的关系是研究保险体系聚焦的论题。建国以后，我国在机关事业单位和企业分别建立起公费医疗制度和劳保医疗制度。但随着社会主义市场经济体制的建立及不断深入发展，两种制度的弊端也逐步暴露：覆盖面窄、经费管理混乱、没有稳定保障、浪费严重、待遇不均等，严重破坏了医疗资源配置的公平与效率。基于这些问题，1994年国务院决定开展医疗保险制度改革试点，决定用城镇职工基本医疗保险制度取代公费医疗和劳保医疗，并于1996年在全国范围内开始试点推广；随后2003年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，在广大农村地区开展起新型农村合作医疗制度；2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点推广完成。至此，形成了我国目前的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的“3+1”医疗保障体系模式。而相对于强制实施的社会医疗保险，商业健康保险是被保险人在自愿的基础上与保险人签订的健康保险合同。由保险人给付一定的保险金给商业保险公司，商业保险公司按照合同对被保险人的保险事故承担给付保险金的责任。它可以根据个人的需求和经济条件灵活地加以选择，满足投保人个性化、多样化需求 一、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必要性 一是二者从产生开始就有补充关系。商业保险的产生早于社会保险，在其产生初期主要针对收入较高、家庭经济状况好、缴费能力强的群体，承担着社会医疗保险的主要供给责任。随着工业社会不断发展，社会保险从早期主要覆盖工薪劳动者逐步扩展到全体国民，使商业健康保险的地位发生改变，社会保险保基本开始占据主导地位，商业健康保险作为补充保险成为社会保障体系的组成部分之一，这两类医疗保险有着明确的分工。从保障目的看，社会医疗保险一般是“保基本”，为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，因而保障水平不高，且其标准由政府统一规定，而商业医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求 二是对于目前我国的国情状况需要社会医疗保险与商业健康保险的协调合作。我国如今面临着未富先老的局面，中国正在逐步迈入老龄社会，到2050年我国老年人口总数将超过4亿，这将带来医疗资源的严重紧缺。首先是老年人为接受护理服务入住医院成为最大问题。我国社会护理保险发展滞后，护理服务的可及性差，再加上医疗资源配置比例失调，客观上造成病人就医行为的集中趋高性，加剧了病人在三级医院看病贵、看病难的状况，导致社会性住院加速医保基金支出。社会基本医保还有着地域结构的挟制，报销比例、起付线、封顶线的规定远远落后于人们对于医疗的支出费用。同时，根据现行的退休人员无须缴纳医保金的政策，人口老龄化降低了医保基金收入，面对基金支出的刚性需求与日俱增，加剧了基金收支的不平衡。基金收入来源有限，基金支出难以控制，长远来看收支失衡不容忽视。医保可持续发展面临的挑战在不断升级，决定了社会医疗保险与商业健康保险结合的必要性，集聚商业健康保险资源，要充分发挥制度合力 二、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必然性 近年来，我国已进入以医保改革为重点的医改深水区，在对医疗保险进行了全方位深入探索后，积极引入市场机制，加强商业保险与社会保险无缝对接融合发展。2009年4月，我国出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险在此阶段得到了很大的发展，保险产品种类快速涌现，多样性不断满足市场需求，理赔手续更加简单快捷，方便群众。继2006年“国十条”之后，