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第十四章即刻种植外科技术 ● 即刻种植的适应证、禁忌证 ● 即刻种植的外科程序 * 口腔种植外科手术按照种植体的植入时机分为延期种植和即刻种植,目前临床上普遍应用的是延期种植,即拔牙创愈合3个月以后,在健康的牙槽嵴上植入种植体,然后经过3～6个月的愈合期再进行上部结构的修复。即刻种植是拔牙后同期植入种植体二大量的动物实验和临床研究证明,只要病例选择合适, 修复设计合理,精确操作并且选择优良的种植体系统,即刻种植和延期种植同样可以获得良好的骨结合。 即刻种植缩短了疗程,减少了患者的痛苦;避免或减少了由于牙槽骨的生理性吸收造成种植区骨量不足而进行的大范围植骨重建;有利于将种植体植入理想、长轴位置,使其更符合生物力学要求;预备中减少了对局部骨的损伤,保持牙跟软组织的自然形态,获得理想的美学效果。为此,本章主要介绍: 宿玉成 戈 怡 徐 刚 即刻种植的适应证、禁忌证 适应证 由于即刻种植具有独特的优点,并取得了较佳的治疗效果,在临床上得到了广泛应用, 其适应证范围也在不断扩大。只要适应证选择正确,一般可以获得延期种植较难达到的软组织美学效果。 1.正常前牙或单根牙因外伤导致的冠折、根折及冠根折无法保留者。 这是即刻种植最常见的适应证,一般也能获得良好的修复效果。外伤短期内不会发生严重的炎症反应,骨嵴高度、唇颊侧丰满度和龈缘高度基本正常,牙间乳头形态无明显变化,可得到极为满意的功能和美学修复效果。但根折后在折断线周围易发生牙槽骨吸收和肉芽组织增生,应及早即刻种植。 2.龋病导致的残冠和残根不能保留者。一般根尖区没有病变或病变不严重,骨组织吸收不重,丰满度改变不大,牙拔除后可以同期种植。 3.准备拔除的患牙根尖区无进行性炎症,有根尖肉芽肿但范围局限者。在去除根尖肉芽肿并清理术区后,骨缺损边界清楚,最宽径小于种植体直径,在预备种植窝过程中缺损消失。有可能被感染的缺损边缘也被去除,同期种植不会受影响。 4.口内余留牙因重度牙周炎不能保留,需要拔除者。患牙拔除后即去除了感染源,彻底清洁术区(搔刮拔牙窝,磨除部分牙槽骨)后进行即刻种植,可以减少植骨量,降低了延期种植时可能存在的重建骨缺损的难度。 5.牙根持续性外吸收已无法保留,但局部无急慢性炎症者。 6.拔牙窝根尖下方有充足骨量,可为种植体提供足够支持者。 7.前牙区相对整个牙列更适合即刻种植。 原因有:前牙的牙根相对较直,拔牙时对牙槽窝的损伤较小:牙根形态和种植体相似: 牙槽窝下方具有较充分的骨量,允许植入较长的种植体；前牙的咀嚼力较小;患者希望前牙修复时间短,美观要求高以及牙周软组织萎缩少等。 禁忌证 虽然即刻种植的优势明显,但如果适应证选择不当,甚至对属于禁忌证的病例也进行即刻种植,则有可能造成骨嵴和龈缘退缩明显,种植体植入后无法获得初期稳定性,甚至最后不能发生骨结合,导致失败。因而必须明确即刻种植的禁忌证。 1.缺牙区周围软组织有明显炎症,口腔卫生状况差。 2.种植区牙槽骨有骨折和较大骨缺损,或拔牙窝根尖下方骨量不足。 3.患牙位置不理想,与对拾牙的咬合关系不良。 4.有牙一牙槽骨粘连等,拔牙将造成严重的骨破坏,牙颈部周围的牙槽嵴高度降低和颊舌侧骨缺损。 术前准备 口腔检查 除常规内容外,侧重检查患牙的牙周情况。牙周探针测量并记录颊舌侧中点和近远中的探诊深度,检查牙槽骨的吸收程度,预计形成的拔牙窝颈部形态和植入种植体后骨缺损大小。检查牙龈粘膜厚度、丰满度和牙龈乳头状况。重度牙周炎患牙术前先去除大块牙石,减轻对牙龈的刺激。 种植体的选择 根据牙根长度、形状及可用骨量等,选择较长和较宽的种植体,有利于植入后的初期稳定性。 影像学检查 拍摄根尖片、曲面体层摄影片和直线体层片等。检查内容包括:①牙根,包括牙根长度形态、颈部宽度、长轴方向和多根牙的牙根数目;②支持骨状态:包括牙槽嵴的高度、根尖与特殊解剖结构(如上颌窦底、鼻底和下颌管等)的距离、与颌牙的牙根距离、有无根折和牙槽骨骨折及急慢性根尖周炎等;③前牙区唇侧牙槽骨凹陷程度;④是否存在牙根粘连;③拔牙的复杂程度,是否需去骨等。 患者准备 术前1周洁治。术前1小时口服抗生素。 非穿龈式即刻种植预计术后无法完全关闭创口者,可以在术前先把计划拔除的患牙牙冠磨除到牙龈下与牙槽骨面平齐,约6～8周后牙龈生长将断面封闭,获得充足软组织量再行即刻种植手术。 消毒麻醉 术前刷牙,0.12%或0.2%氯己定液含漱,口外皮肤消毒。局部浸润麻醉。 即刻种植的外科程序切口 切口 时机和范围 拔牙前后均可。因拔牙对骨有破坏,拔牙前切开粘膜翻瓣后可在直