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临床路径-神经内科9 亚急性脊髓联合变性临床路径 （2010年版） 一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，偶可累及视神经及大脑白质。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：亚急性或慢性起病，脊髓侧索、后索及周围神经损害症状进行性加重，可伴有视神经或大脑功能损害表现。可伴有贫血或消化道症状等。 2.辅助检查： （1）实验室检查：全血细胞计数减少，平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低，脑脊液蛋白轻度增高/正常。 （2）脊髓MRI检查：颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号，增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。 （3）神经电生理检查：肌电图检查显示神经传导速度减慢，神经波幅降低。体感诱发电位（SEP）检查显示N20潜伏期及N20–N13 CCT明显延长。运动诱发电位（MEP）检查显示皮层潜伏期及上下肢中枢运动传导时间明显延长。视觉诱发电位（VEP）检测显示视神经受损。 （4）骨髓穿刺检查（贫血患者）：网织红细胞增多。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.维生素B12治疗：早期大剂量维生素B12治疗。甲钴胺500–1000μg 每日或隔日肌肉注射一次，根据病情和维生素B12浓度在15日或1个月后改为250μg每日或隔日肌肉注射一次，连续30天。后续口服小剂量维持一般不小于1年，甚至终身服药。 2.叶酸治疗：叶酸缺乏患者予以叶酸，每日口服5mg，但不宜单独使用，以免病情加重。 3.铁剂治疗：血红细胞逐步增长患者可予以硫酸亚铁。 4.原发疾病治疗：胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀盐酸合剂等。 5.对症治疗：痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠；肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神症状患者可予奋乃静等抗精神病药物。 6.康复治疗。 （四）标准住院日为8–14日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。 2.不需要手术治疗的胃肠道疾病。 3.有其他疾病，但住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断临床路径流程实施。 4.无严重合并疾病或并发症（恶性肿瘤、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭等）。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血清叶酸、维生素B12； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）腰穿脑脊液； （5）脊髓MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃液分析； （2）骨髓穿刺检查； （3）神经电生理检查：EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。 （七）选择用药。 1.维生素B12、叶酸。 2.铁剂（血红细胞逐步增长患者）。 3.胃蛋白酶、稀盐酸合剂（胃酸缺乏患者）。 4.卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠（痛性感觉异常患者）。 5.巴氯芬、氯硝西泮等（肢体痉挛或肌张力高患者）。 6.奋乃静等抗精神病药物（精神症状患者）。 7.胃蛋白酶、稀盐酸合剂等原发性疾病治疗药物。 （八）出院标准。 1.诊断明确，病情稳定。 2.无需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.严重肠炎、胃炎等需要专科治疗。 2.住院期间病情加重，或出现并发症，需进入ICU治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单 适用对象：第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8–14日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 完善病 □ 医患沟通，交待病情 □ 评价神经功能状态辅助检查结果 必要时会诊 □ 评价神经功能状态辅助检查结果必要时会诊 康复治疗 感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 第4