全国居民吸烟+健康素养监测调查问卷.pdfVIP

问卷编码 □□□ □ □□ □□□□ 监测点 乡镇 村 家庭户 全国居民吸烟情况调查问卷 您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的 参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内 容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的 重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 感谢您的支持与配合！ 调查员 调查日期 省（区、市） 市 县（市、区） 街道（乡镇） 居委会（村） □1. 您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？ ①是的，每天吸 ②是的，但不是每天吸……...…………………跳至问题3 ③以前吸，但现在不吸……...…………………跳至问题8 ④从不吸……...………………………...…………跳至问题10 2. 您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”） □□周岁 3. 您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“99 ”） □□周岁 4. 您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？ （调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2 ） ①□□支/天 ②□□支/周 ③不吸机制卷烟 □5. 过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动） ①是，过去12 个月内 ②是，12 个月以前 ③否 □6. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？ ①准备在一个月内戒烟 ②考虑在12 个月内戒烟 ③会戒烟，但不会在12 个月内 ④不想戒烟 ⑤不知道 □7. 在过去的12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？ ①没有看过病 ……………….…………跳至问题10 ②看病时医护人员曾建议戒烟 ……………………….…. 跳至问题10 ③看病时医护人员没有建议戒烟 ……………………... 跳至问题10 8. 您停止吸烟多长时间了？ （调查员注意：注意只能填写一项） a □□年 b □□月 c □□周 d □□日 调查员注意：如果戒烟时间1 年（12 个月）………...… 跳至问题10 □9. 在过去的12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？ ①没有看过病 ②看病时医生曾建议戒烟 ③看病时医生没有建议戒烟 □10. 您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？ ①是 ②否 □11. 您是否拨打过戒烟电话？ ①是 ②否 □12. 您会拨打戒烟电话寻求戒烟帮助吗？ ①非常有可能 ②有些可能 ③完全不可能 ④不知道 □13. 您是否听说过戒烟门诊？ ①是 ②否 □14. 您是否去过戒烟门诊？ ①是 ②否 □15. 您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？ ①是 ②否 ③不适用 □16. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷 烟末端散发出的烟雾） ①每天 ②平均每周有4-6 天 ③平均每周有1-3 天 ④没有 ⑤不知道/记不清 □17. 一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？ ①每天有 ②每周有 ③每月有 ④不是每个月都有 ⑤从没有 ⑥不知道/记不清 □18. 下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？