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北京大学生物医学伦理委员会初始审查申请表一项目概况项目全称项目负责人项目负责人单位项目负责人项目负责人电话手机项目协调人项目协调人项目协调人电话手机二资金来源口政府口基金会口国际组织口院校课题口研究生课题口企业口其他资助方名称基金名称编号三利益冲突参与课题的研究者或其他主要人员或其直系亲属等是否与申办方或此研究中所使用的药物器械或技术存在经济或知识上的利益或从中获得报酬否是如果是请提交经济利益声明表您或其他关键人员是否是研究中所采用的药物器械或技术的发明人否是如果是请提交经济利益声明表您是否与本
北京大学生物医学伦理委员会
初始审查申请表
一、项目概况 项目全称 项目负责人 项目负责人单位 项目负责人E-mail 项目负责人电话/手机 项目协调人 项目协调人E-mail 项目协调人电话/手机 二、资金来源 口政府 口基金会 口国际组织 口院、校课题 口研究生课题 口企业 口其他: 资助方名称 基金名称(编号) 三、利益冲突 参与课题的研究者或其他主要人员(或其直系亲属等)是否与申办方或此研究中所使用的药物、器械或技术存在经济或知识上的利益,或从中获得报酬?
否
是。如果是,请提交“经济利益声明表” 您或其他关键人
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