雌激素替治疗对妇女冠心病的影响.pptVIP

妇女冠心病的流行病学 在欧洲，女性死于CVD占55% 在美国每分钟有女性死于CVD 女性出现心脏病症状晚于男性 因AMI女性到达ER晚于男性1小时 妇女冠心病的流行病学 第一次心脏事件发作平均年龄，男65.8岁，女70.4岁 WHO：在20年内冠心病的死亡将上升，女性120%、男性137%。 冠心病是妇女最主要的死因，每年有250,000女性死于冠心病。每两个死亡中有一人患有冠心病，每三个死亡中有一人死于冠心病。 2006年中国女性心血管病死亡在总死亡中的比例 2004年中国男女两性前三位死亡原因比较 同年龄绝经与否心血管危险性比较 绝经前后冠心病发生率的变化 绝经前 女性明显低于男性 女性冠心病发病率约比男性晚10年 绝经后 发病率随年龄的增长明显增加 绝经后 约为绝经前的4倍 雌激素对妇女冠心病保护作用？ 内源性雌激素对心血管系统可能的作用 激活内皮eNOS，增加NO合成，血管扩张 改善指代谢紊乱 降低LDL-C水平 增加HDL-C水平 抗氧化作用 可能增加纤维蛋白溶解酶水平，降低PAI-1水平，降低纤维蛋白原含量 对血管平滑肌细胞及内皮细胞功能有保护作用 促进血管内皮细胞生长 减轻血管的损伤反应及动脉粥样硬化的发生与发展 雌激素对心血管不利作用 升高甘油三酯水平 增加C反应蛋白炎症标记物 促凝作用： 增加循环中凝血酶原水平 增加血浆Ⅶ因子 降低抗凝血酶Ⅲ水平 增加静脉血栓事件的危险性 雌激素作用机制 通过受体：表达于心血管的细胞和组织中有2个雌激素受体ERα和ERβ 不同的作用方式： 通过基因途径发挥长期效应（脂质代谢、凝血因子的影响） 不依赖基因途径的快速反应：激活内皮细胞eNOS、血管扩张 雌激素对心血管效应的影响 需依赖于有、无血管病变及动脉粥样硬化发生、发展的程度。血管的情况不同，雌激素的作用结果也不同。 已有明显病变的血管，雌激素表达显著减少，雌激素受体依赖的血管效应将减小或消失。 早期的一些研究观察到雌激素有心脏保护作用，能降低冠心病发病的危险性，但研究存在偏差。 1985年Wilson等报道，用雌激素者虽然心血管的病死率没有改变，但心血管发病率、卒中、心肌梗死的发病率明显上升，因此提出应用需慎重，但未被重视。 1991Stampfer等认为雌激素治疗能降低冠心病的风险，但收集资料中，证据因素混乱，入选人群有偏差，夸大了雌激素的心脏保护作用。 因此需要有大规模前瞻性临床研究 HERS 研究 首次大规模前瞻性随机抽样 的 冠心病二级预防临床研究 HERS 研究 入选对象：美国20个中心 2763例绝经期妇女 年龄： 80岁 平均67岁 入选条件：过去无子宫切除史，至少有下列一项者 心肌梗死病史 CABG手术 冠脉介入治疗 冠脉造影有50%的冠脉病变 HERS 研究的方法 随机分成两组 马雌激素0.625mg +2.5mg 醋酸甲羟孕酮1380例 安慰剂1383例 平均随访4.1年 HERS 研究的终点事件 一级终点：非致死性心肌梗死或冠心病死亡 任何二级终点：冠脉血运重建 不稳定心绞痛住院 心衰住院 猝死 非致死性室性心律失常 卒中/TIA 周围血管疾病 HERS-Ⅱ 研究 在HERS基础上，又进行了非双盲随访2.7年 ，延长随访总共6.8年 HERS、 HERSⅡ研究均未能显示雌激素替代治疗能减少绝经期冠心病妇女心血管事件的危险性，而增加了静脉血栓栓塞、胆道外科手术的发生率 ERA 研究 入选 309例 随机分成 治疗组 治疗方法同HERS研究 安慰剂组 随访时间 平均3.2年 评价方法 冠脉造