朱仁义 沈伟 医院物表消毒的意义.docx

[文献综述]物体表面消毒在医院感染预防和控制中的作用2012-09-05 22:32:31?来源:上海市疾病预防控制中心?作者:朱仁义沈伟物体表面消毒多年来一直作为医院感染综合预防控制措施之一，2002年版《消毒技术规范》有关物体和环境表面消毒中对I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境室内物体表面的消毒分级作了详细的规定。但在日常医院感染预防控制消毒工作指导中，不同的专业技术人员对于医院物体表面在清洁基础上是否每天或定期需要使用消毒剂进行消毒存有较大的争议。本文综述了有关物体表面消毒的流行病学和微生物学的数据，尽管由于受研究方法和现实条件的局限，非关键性的物体表面在病人医院感染中起直接作用的证据还不充分，但大量的研究表明，在清洁的基础上每天或定时进行物体表面的消毒是必要的。1.物体表面消毒争论的演变国外在上世纪70年代以前，医院感染控制人员对医院物体表面进行常规采样监测，结果显示医院物体表面细菌污染很普遍，病房内地面和其它物体表面普遍受到潜在致病菌如金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性细菌污染，但并不说明物体表面是医院感染的来源。1970年以后，美国疾病预防控制中心(美国CDC)和美国医院协会认为医院感染率与空气或环境物体表面一般微生物污染水平无关，因而不再提倡对医院物体表面进行连续的常规监测。至1987年，医院感染预防措施集中在对感染病人的诊断上。后来，发展至对感染病人隔离作为预防医院感染的手段，但这种手段并不能有效地控制来源于干燥皮肤上或环境中病原体经接触传播而致的感染。近年来物体表面在医院感染传播中的作用重新受到重视。美国CDC认为人与人之间的直接接触传播或通过污染的物体表面间接传播是病原体传播的主要途径之一。一份369名感染控制专业人员的调查表明：63％的人坚定或某种程度认为无生命环境在院内感染病原体传播中起作用。研究逐渐显示，物体表面尽管只是偶尔涉及将感染直接传给病人，有充分理由相信在医院致病菌获得、医务人员手和医疗设备污染方面起十分重要的间接作用(图1)。2.重要的病原微生物在物体表面上存活情况来源于物体表面的病原体感染的危险不仅与它们能否在环境物体表面上存活有关，还与它们在多种物体表面上存活能力相关。大量的研究表明，临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间。研究也显示病人周围的临床环境物体表面会被已知可以引起医院感染的致病菌严重污染，然而很难判定这是感染的原因还是感染的结果。2．1细茵的存活能力经研究发现，耐甲氧基氨苄青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)和肠球菌在感染病人的病房周围环境物体表面上存在广泛污染，从床垫、床架到门把手、水龙头各种环境中都分离到MRSA。研究证明，MRSA能在灭菌物品包装中存活38周以上，存活时间从6 h到7个月不等。有研究显示，将对万古霉素产生抗力的肠球菌(VRE)、屎肠球菌和粪肠球菌接种在医院环境物体表面上几后仍能复苏，而大肠埃希菌、产气克雷伯菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属、阿帮尼沙门菌和金黄色葡萄球菌接种后4h可被复苏。在一起艰难梭菌院内感染爆发中，在被褥、地板、血压计和手上均发现艰难梭菌芽孢，该菌株通过污染环境在一所医院连续传播25个月之久，此次爆发与21个月以前的一个病例有关。一般来说，革兰阳性菌在医院环境中的分布比革兰阴性菌广，但革兰阴性菌存活时间比革兰阳性菌长(表1)，且低温和潮湿的条件能够延长大多数细菌的存活时间。表1与临床有关的细菌在于燥的物体表面的存活能力2．2真菌的存活能力白色念珠菌作为最重要的院内感染致病真菌在物体表面上可以存活至4个月。其它的真菌存活时间相类似(光滑球拟酵母存活5个月)或更短(近平滑假丝酵母14d)。在有血清或白蛋白存在、低温和高湿度的情况下真菌存活时问也会延长。2．3病毒存活能力来自于呼吸道的大多数病毒如冠状病毒、柯萨奇病毒、流行性感冒病毒、严重急性呼吸道综合症(SAILS)病毒或鼻病毒可以在物体表面存活数天，呼吸道合胞病毒可以在无生命物体表面存活很长时问。来自于胃肠道的星状病毒、脊灰病毒和轮状病毒等在物体表面大约存活2个月，甲肝病毒(HAV)在干燥后4h仍能存活和具传染性，引起胃肠炎的诺瓦克病毒也能够存活足够时间去感染其他病人。经血传播病毒如乙型肝炎病毒、艾滋病病毒在物体表面上能够存活一周。疱疹病毒如巨细胞病毒或单纯疱疹病毒1型和2型在物体表面仅能存活几小时至一周(表2)。因此很清楚临床上重要的致病微生物能够在临床环境物体表面上存活相当长的时间，上述研究表明环境物体表面作为致病微生物的保存场所，可潜在的传播感染性疾病，并且假如不清除的话，会对病人是个潜在的危害。3.物体表面病原微生物在医院感染传播中的作用尽管很难直接证明感染是由物体表面病原微生物污染引起的，因为通常有其它一些因素可以解释病人之间感染的传播，例如手卫生较差、