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临床路径-小儿外科6
临床路径-小儿外科6
先天性肛门直肠畸形(中低位)临床路径
(2010年版)
一、先天性肛门直肠畸形(中低位)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为先天性肛门直肠畸形(中低位)不包括狭窄(ICD-10:Q42不包括Q42.-01)。
行经会阴(经骶)肛门成形术(ICD-9-CM-3:49.7901/49.7902)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年胸片心电图、超:二代头孢用药时间天患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:诊
疗
工
作 询问病史,体格检查,完成病历书写
开检查、化验单
上级医生查房并确定有手术指征,确定手术方案
疑难病例需要全科讨论
完善术前准备向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术
完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
上级医师查房
开术后医嘱
向患者家属交代病情及术后注意事项确定有无麻醉手术并发症 重
点
医嘱
□ 一级护理
禁食、水记24小时出入量
留置胃管、胃肠减压记量尿管接袋记量
术后急查其他特殊医嘱 主要
护理
工作 术前指导
术前准备备皮、肠道准备等
告知患者家属术前流程及注意事项术前手术物品准备清洁肠道、留胃管、尿管
术后密切观察患者情况术后心理生活护理
疼痛护理
留置管道护理及指导记录24小时出入量 病情
变异无 有,原因:无 有,原因: 护士
签名 医师
签名 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房
注意观察生命体征
胃管、及性状
肠功能恢复
□ 观察切口情况
辅助检查结果完成常规病历书写上级医师查房
注意胃管、及性状
肠功能恢复
□ 观察切口情况完成常规病历书写 医嘱
□ 一级护理
禁食、水
记24小时出入量
留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
尿管接袋记量心电监护
临时医嘱:
切口换药长期医嘱:级护理
禁食、水
□ 记24小时出入量
留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
尿管接袋记量心电监护
临时医嘱:
切口换药 主要
护理
工作 体位:协助改变体位、取卧位
密切观察患者病情变化
观察胃肠功能恢复情况
留置管道护理及指导生活心理护理
记录24小时出入量
疼痛护理指导营养支持护理体位:协助改变体位、取卧位密切观察患者病情变化观察胃肠功能恢复情况
留置管道护理及指导生活心理护理
记录24小时出入量
疼痛护理指导
营养支持护理 病情
变异无 有,原因: □无 有,原因: 护士
签名 医师
签名 上级医师查房
完成常规病历书写注意病情变化引流量
□ 注意观察体温、血压等
根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房
完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等 上级医师查房
完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等
重
点
医
嘱 长期医嘱:级护理
□ 停引流记量
停尿管接袋记量
停胃肠减压、胃管记量
临时医嘱:
切口换药
复查血常规、
□ 拔除胃管、尿管 长期医嘱:
级护理
视情况 长期医嘱:
□ 二级护理
视情况临时医嘱:
主要护理
工作 □ 活动:协助改变体位、取卧位密切观察患者病情变化心理支持饮食指导协助生活护理
按医嘱拔除胃管、尿管
营养支持护理 病情变异记录 □无 有,原因:无 有,原因:1.
2. 护士签名 医师
签名
时间 住院第 13–14 天
(术后第10–11天) 住院第 15–16 天
(术后第12–13天,
经骶手术出院日) 主
要
诊
疗
工
作 □ 上级医师查房
完成常规病历书写注意病情变化注意观察体温、血压等完成常规病历书写 重
点
医
嘱 长期医嘱:
□ 二级护理
主要
护理
工作 □ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 肛周护理
□ 指导并监督患者术后活动 □ 对中位患儿家属进行出院准备指导和出院宣教
□ 帮助患儿家属办理出院手续 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名
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