2017年医保知识培训图文.pptVIP

一、严格执行参保病人就诊身份审核和告知制度。 病人入住科室后，主管医生及责任护士及时核实参保身份，要求参保人员住院时随身携带身份证，杜绝冒名顶替。医保住院病人不允许挂床住院，必须24小时在院在床，并及时签订医保住院告知书，未签订告知书，医保查房不在床的，造成扣款由经治医生负责。三测单外出按挂床住院处理，审扣款由科室负责。（职保病人的医疗IC卡、身份证与本人相符；城乡居保病人身份证与本人相符）主管医生为病人提供相关资料，及时到医保窗口办理审核及电脑入网手续，如果住院期间未进行医保登记（包括意外伤害）造成拒付的，其经济损失由相应科室承担。 二、严格执行参保病人用药，检查，治疗，收费及内置材料审批的 管理规定 2、参保病人检查 严格控制医保病人检查费用。医保《协议》规定，掌握各项检查的适应症，参保患者入院检查并严格执行卫生部门规定常规检查项目，检查应根据需要进行，不能将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查，以及不必要的重复检查。确因病情需要必须进行的检查的，应在病历中记录检查的原因，目的，并在检查后对检查的结果进行分析。对于特检特治项目，要及时填写《特检特治审批表》到医院医保办审批盖章。 3、参保病人内置材料审批程序 因病情需要使用体内放置材料或一次性贵重耗材的病人，必须经病人或家属签字认可，填写《定点医院安装人工器官和体内放置材料申请表》，填写该表时要写明手术的部位及内置材料的规格，数量及价格，要求尽可能使用国产。进口价格低廉的产品。此表需科主任，医院医保办签字同意，县医保中心审批。 三、严格掌握参保病人转科，转院标准及出入院标准 1、转科条件 医保病人原则上不转科，危重病人须立即抢救者除外。首次入住内科但因病情需要转外科手术患者，属于意外伤害（如跌倒等）、外科单病种的须办理出院手续（意外伤害到人寿报销、单病种不设起付线）。 2、转院条件 本院诊断治疗有困难的病人。 3、及时为符合住院条件的参保患者办理入院手续，不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。参保人员因同一疾病住院间隔时间不得少于15天（急诊入院和正常转院及癌症病人放化疗除外）。对急诊、重症病人，间隔不到15天再住院者，接诊医师（急诊、病房）必须详细做好病历记录 （能体现病情的危、急、重）。 4、及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续。 1、收治意外伤害患者时，医生书写门诊病历和住院记录时务必及时、准确、真实、详细地描述患者发生事故的经过。（如某某因走路、骑自行车、骑摩托车、骑电动车，在工地上、在家里、与车相撞或打架斗殴、酗酒等导致的结果） ③尿毒症在县内血透定点医院门诊血液透析、血滤或灌流（含血滤、灌流和耗材费，限价850元/次，每季度限补偿1次，全年不超过4次）、透析监测费用补偿比例90%;血透和治疗过程中注射用促红素、肝素、钙剂以及日常使用降压、补血等药品费补偿比例90%，每季度补偿费用不超过2500元，全年补偿费用累计10000元封顶，透析时间不足1年的，按实际透析时间以月为单位折算门诊用药补偿费用（封顶补偿费用=10000/12x透析月数）。门诊腹膜透析（含透析液、并发症治疗药品）费用参照血液透析标准补偿。 医 保 政 策 解 读 1、因病施治，合理检查与用药，抗菌药物的使用要严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。严格执行药品目录、诊疗项目、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。确需使用目录外药品，须征得病人或家属签字同意后使用。出院带药不超过100元（含住院期间未服完药品）。 医 保 政 策 解 读 （三）医疗服务管理 医 保 政 策 解 读 2、病人进行特殊检查、治疗，使用特殊材料（3000元以上）必须在病志中说明理由，并征得患者及家属同意，由科主任或分管院长审批签字。 3、参保人员就医建立病历档案。门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰，做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 医 保 政 策 解 读 4、保证参保人员知情同意权，住院日费用清单、自费项目同意书须患者本人或家属签字认可。自费费用医院不得超过10%。不得擅自减免需参保人员个人承担的费用。 5、不得分解住院医疗费用，不得以未纳入目录范围、药品供应不足等为由要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。 6、依据护理级别对住院参保患者进行在院在床管理。住院病人一级护理率控制在30%以内,患者应24小时在院，确因急事外出需由患者书写请假条并说明理由及时限, 由值班医师、护士长签字同意方可生效，患者住院期间只能请假一次。住院病人在床率80％以上。 医 保 政 策 解 读 7、病人出院当天应及时办理补偿手续。因故不能及时办理补偿的，一要及时完善出院病历记录；二要办理出院结帐手续，开具