肌松监测.ppt

肌 松 监 测  Contents 肌松药残余（RNMB）的危害 肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因素之一 Ｔｉｒｅｔ等调查与分析法国 2 0万例全麻病人 ,因麻醉原因致死的 65例病人中 ,近半数系肌松药残余作用所致。 英国Ｌｕｎｎ等报道 1 1例全麻后呼吸抑制患者 ,其中 6例系肌松药残余作用所致. 2002年美国调查报告指出43%术后并发症与肌松药使用不当有关。 中国未见报道? 但……医患纠纷不断 发生残余作用的原因 肌松药的安全系数高，剂量范围大 * 个体差异 * 作用时效不确切性 * 各肌群阻滞不一致性 * 无可靠监测方法 肌松药残余的危害 呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症 咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险 咳嗽无力引起术后肺部并发症 缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症 预 防 应用拮抗药物 常规监测肌松程度 合理应用拮抗药物 肌肉松弛药专家共识（2009）建议： 应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指 征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作 用的拮抗。 肌松程度的判断 1、根据临床征象主观判断 2、肌松监测仪的应用 肌松监测仪的原理 肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应 机械效应 用握持器感应并传入信号 电效应 用两个电极感应并传入信号 加速度效应 用加速度感应器感应 常用刺激及监测的位置 1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩 常用刺激及监测的位置 2、刺激面神经监测眼轮匝肌 单次肌颤搐刺激基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz 待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0） 通过观察T/T0来判断肌松药的作用 单次肌颤搐刺激 肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管 腹部手术要求肌颤搐保持抑制90％左右 拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25％以上才可应用 缺 点 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低 不能反应肌松药对突触前膜的作用 无法评价肌松残余 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 四次成串刺激（TOF ） 基本方法： 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50—70 Ma，连续刺激时串间距离为10-12s TOF意义 T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值用来评价肌松残余 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 可疑， T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞 TOF临床应用 TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，出现TOF衰减 不同肌群对肌松药的敏感性 膈肌 VS 拇内收肌： 起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率--- 35% 阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52% 拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56% 恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50% TOF比值的临床意义 TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF0.9，食道上端肌肉未完全恢复 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余 其他一些常用的刺激模式 强直刺激：在短时间(约5秒钟)持续给 50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力 收缩 意义：强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。  其他一些常用的刺激模式 强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目。可进一步探测阻滞深度，如要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平。 双短强直刺激：是由两串间距750ms的短程50H