酸碱紊乱及血气分析临床应用 （下）.pptVIP

（三） 呼碱并代酸 2/ 以呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡 pH正常或下降，HCO3—下降，PaCO2下降且符合＜1.5HCO3—+8±2。此型失衡并发的代酸常为高AG代酸。 举例 pH 7.39，PaCO224mmHg，HCO3—14mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 106mmol/L，Na+140mmol/L。判断： ①PaCO224mmol/L＜40mmol/L，可能为呼碱；HCO3—14mmol/L＜24mmol/L，可能为代酸；但pH7.39＜7.40，提示：可能为代酸。 ② 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2=1.5HCO3—+8±2=1.5×14+8±2=29±2=27～31mmol/L，实测的PaCO224＜27mmHg，提示呼碱存在，结论：虽然pH值7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。 （四） 呼碱并代碱 呼碱伴有不适当的HCO3—上升，或代碱伴有不适当的PaCO2降低，均可诊为呼碱并代碱。 由于双重碱中毒，预后较差。 临床常见于Ⅰ型呼衰病人在原有呼碱的基础上，不适当地使用碱性药物、排钾利尿剂、激素、脱水剂等医源性因素而导致呼碱并代碱发生。 （四） 呼碱并代碱 1 血气特点与电解质特点： 1/ PaCO2下降、正常或升高均可，但多为下降或正常； 2/ HCO3—升高、正常或下降均可，但多为升高或正常； 3/ pH 极度升高； 4/ 血K+下降； 5/ 血Cl—下降或正常； 6/ 血Na+下降或正常； 7/ AG正常或轻度升高； 8/ PaO2下降。 （四） 呼碱并代碱 2 临床常见以下三种情况： 1/ PaCO2降低，小于40mmHg，同时伴有HCO3— 升高，大于24mmol/L，即二者呈“反向变化”，肯定为呼碱合并代碱。 举例：因右中下大叶肺炎2天入院，动脉血其结果：PH 7.608，PaCO230mmHg，HCO3—29mmol/L，K+ 3.0mmol/L，Cl- 92mmol/L；判断: 其pH值升高，PaCO2降低，提示为呼碱，同时HCO3—大于24mmol/L，与PaCO升高呈反向变化，提示有原发性代碱，代碱的发生与低Cl—和低K+有关。 （四） 呼碱并代碱 2/ PaCO2降低，HCO3— 轻度下降或正常，且符合急性：HCO3—＞24+0.2×△PaCO2+2.5；慢性：HCO3—＞24+0.49×△PaCO2+1.72；即所谓呼碱合并相对代碱。 举例：车祸并ARDS3天，动脉血气结果：pH 7.522，PaCO229mmHg，HCO3—23mmol/L，K+ 3.2mmol/L，Cl- 98mmol/L； 判断：其pH值升高，PaCO2降低，提示pH值升高为原发性PaCO2降低所致，初步判断为呼碱，其预计HCO3—应：HCO3—=24+0.49（29-40）±1.72=18.6±1.72=16～21mmol/L。实测HCO3—为23mmol/L，尽管小于24，但大于预计代偿高限21，提示合并相对性代碱，故该患者应诊断为呼碱合并相对性代碱。 （四） 呼碱并代碱 3/ HCO3— 升高并合并PaCO2轻度升高或正常，且符合PaCO2＜PaCO2= 40+0.9×△HCO3—±5。即所谓代碱合并相对呼碱。 举例：因感染性休克在急诊室补充250ml碳酸氢钠后入院，查动脉血气结果：pH 7.515，PaCO241mmHg，HCO3—32mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Cl- 93mmol/L； 判断：其PH值升高，HCO3—增高，提示PH值升高为原发性HCO3—增高所致，故初步判断为代碱，其预计PaCO2应为：40+0.9×（32-24）±5=42.2～52.2，实测为41mmHg，尽管大于40，但小于预计代偿低限42.2，提示合并相对性呼碱，故应判断为代碱合并相对性呼碱。 （四） 呼碱并代碱 3 治疗原则 双重碱中毒病情严重，缺氧明显，死亡率高，pH＞7.65，病死率在85%以上。 补充酸性药物原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是pH较高的呼碱并代碱。注意以下三点： 1 对合并的呼碱不必特殊处理，纠正原发病因，呼碱自然好转； 2 对合并的代碱应以预防为主，因为绝大多数是医源性的，注意补钾； 3 对于严重的呼碱并代碱，应尽快将pH降值安全范围，可适当补充精氨酸。 （五） 混合性代酸 指高AG代酸合并高氯性代酸。 血气特点与单纯代酸完全相同，pH 下降，HCO3—原发性下降，PaCO2代偿性下降，且符合PaCO2=1.5HCO3—+8±2。 但监测AG升高，可揭示此型酸碱失衡存在。 （五） 混合性代酸 即：单纯性高氯性酸中毒Cl—升高数（△Cl—）= HCO3—降