道德风险与医疗保险风险控制..docVIP

道德风险与医疗保险风险控制 　　【摘 要】 医疗保险机构在实际的工作过程中可能会面临较多的风险，道德风险就是其中一种，道德风险会导致医疗保险机构的医疗费用不合理快速增长。道德风险产生的最根本的原因是信息不对称，本文主要就道德风险的主要表现形式以及风险控制的方法进行简单的探讨分析 【关键词】 道德风险 医疗保险风险 风险控制 医疗保险机构在实际的工作过程中可能会因为一些原因导致自身收取的保险的费用难以承担对应的医疗费用，从而引起财务风险。医疗保险收取过程中需要经过许多的环节，比如投资增值、保费收取等等，这些过程中有许多的因素都可能会导致医疗风险，近年来，我国城镇居民人均医疗费用持续增加，自城镇职工基本医疗保险制度以来，各地的医疗账户超支额现象十分严重，为社会医疗保险制度埋下了一定的隐患。研究探讨医疗保险中的道德风险及风险控制方法对于社会医疗保险的发展有着重要的现实意义 一、医疗保险中道德风险概述 道德风险指的是，在市场交易过程中由于一方对另一方行动的观察、监督不够准确导致的风险，道德风险是社会医疗保险行业中十分常见的风险形式，与医疗保险市场的保险机构、被投保人及医疗机构都有着非常密切的关系。实际的运作过程中，被投保人的疾病发生的频率、严重程度、就医行为以及医疗机构的服务行为等等内容都会影响到社会保险机构最终支付的医疗费用的数额。这几个因素之中被投保人的疾病发生的频率和严重程度具有很强的随机性，并不受被投保人及保险机构的主观控制，而医疗机构的服务行为及被投保人的就医行为则具有很强的主观性，被投保人选择及医疗机构提供的就医服务不同，医疗费用自然也有着很大的差别，医疗费用上升必然会导致被投保人及医疗机构效用增加，但当前我国的保险机构大多没有相应的能力有效的监督这医疗机构及被投保人的行为，此时就会引起道德风险。现阶段医疗保险市场存在着十分明显的信息不对称的问题，保险机构对于被保险人实际的疾病状况以及医疗机构的具体的诊疗过程并不了解，监督工作存在着困难，加剧了道德风险 实际的工作过程中，道德风险主要表现为两个方面，即医疗机构诱导需求及被保险人过度消费，下文对此进行详细的分析介绍 （一）医疗机构诱导需求 诱导需求指的是在实际的诊疗过程中，医疗机构利用自身信息的优势以及患者对于各种疾病诊治方法不清晰的问题诱导患者接受过度的医疗服务。诱导需求中，患者的不合理的医疗需求是在医疗机构激发出来的，医疗机构的收入与医疗费用成正相关，再加上医疗服务属于专家服务，具有明显的供方信息垄断性及非同质性，与患者及保险机构相比，医生对于各种疾病的严重程度，不同医疗手段的合理性、医疗服务是否适度等等更加了解，患者及保险机构都缺乏丰富的医疗知识，疾病治疗过程中往往会服从医生的诊疗手段因此，医疗机构具备诱导需求的动机及能力 （二）被保险人过度消费 被保险人过度消费指的是患者在投保之后，由于自身承担的医疗费用下降，因此对于医疗服务的需求就会有所上升。被保险人过度消费的主要原因是保险机构与被保险人之间的信息不对称，保险机构只能通过医疗费用单观测到患者的就医行为，并不能够对其整个的就医过程进行分析，因此，难以科学的判断医疗机构的医疗服务是否合理，被保险者自主承担的医疗费用降低之后，为了寻求安心、舒适会选择更高标准的医疗服务，导致医疗费用过度增长，为保险机构带来较大的风险。实际生活中，“一卡多用”、“小病大治”都属于典型的过度消费现象 二、医疗保险中道德风险控制手段 正是由于这种信息的劣势，使得保险机构面临着双重的道德风险，为了有效的控制风险，下文主要从两个方面进行分析讨论 （一）诱导需求的控制手段 1、建立完善的医疗服务信息系统 有上文可知，诱导需求主要是因为医疗机构具备明显的医疗信息优势，这种信息优势则是由于医疗机构的专业优势及医院信息不透明产生的，现阶段，保险机构对于患者的诊疗过程并不了解，只是一味地根据医院开具的医疗费用单缴纳各项医疗费用，这也是保险机构监督措施难以实施的重要原因。相比于商业保险机构而言，社会医疗保险机构对于医生的诊疗过程了解更加详细，但依然还存在着和信息不够完整以及利用不充分等等问题，就目前来说，社会医疗保险机构在审核患者的药品费用、检查费用等各项诊疗费用时是从独立的角度出发的，只要各项费用符合基本医保要求即可，但并没有将整体的诊疗过程联系起来，没有对各项诊疗的必要性及合理性进行分析，因此实际的工作过程中，相关部门及单位可以利用现有的计算机信息技术建立完善的医疗服务信息系统，方便保险机构详细全面的了解患者的诊疗过程，从而有效的控制医疗费用。具体来说，该医疗服务信息系统之中应该包括患者的基本情况、各类疾病的症状、诊疗过程中做的检查、使用的药品的数量、名称等等信息，并能够根据这些信息分析