异位妊娠诊治1091217.ppt

未破裂异位妊娠的治疗 手术 手术给予药物治疗 药物 期待疗法 * 期待疗法 1955 Lund 提出 无临床症状或轻微 异位妊娠包块直径＜3CM 血β-hCG＜200mIU/ml并持续下降 * 期待疗法 输卵管妊娠可以表现流产/消散 在1884年输卵管切除前，输卵管妊娠均为期待治疗，但死亡率高达70% 今天：1、少数疑似病例行期待治疗 2、高分辨率超声出现，对早期异位妊娠的诊断提供了筛选和确定 3、 连续测定血清值监测对临床有重要指导意义 * 期待疗法 适应症 (Ylostalo 等 , 1993) 异位妊娠直径 4cm，目前认为： 异位妊娠直径 3cm 无宫内妊娠征象 经阴道超声检查无破裂征象 无急性出血征象 每隔2天测定血清β-hCG呈下降趋势 如与上述任一标准有不符之处，需急诊治疗 * 期待疗法 自然消散见于72%的病例，而 28%的病例需腹腔镜下输卵管造口术 自然消散病例血清β-HCG水平回复到非孕时水平可能要 4～67 天 (平均 20 天) ，最长消失到正常水平时间为109天。 作为监测指标，第7天时血清β-hCG下降的百分率比第2天时下降的百分率更好 * 输卵管妊娠即使在血清β-HCG水平 很低时亦有破裂报道 药物治疗适应征 一般情况良好、生命体征平稳 无活动性腹腔内出血 盆腔痞块小于3cm，未见心血管搏动 血β-hCG小于2000U/L 肝肾功能、血常规正常 无MTX禁忌症 * 持续性异位妊娠 手术后异位妊娠持续存在，异位妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活 输卵管切除/输卵管造口术的并发症 腹腔镜输卵管造口术发生率8.3% 剖腹输卵管造口术发生率3.9% 如果不治疗，可能导致危及生命的出血 * 持续性异位妊娠 术后血清β-hCG升高而诊断 残留的组织通常在输卵管近端发现，即靠近子宫角部位 应密切注意该部位 忌用钳子将异位妊娠组织粉碎后取出 术中应彻底冲洗妊娠部位外的输卵管 * 左图为腹腔镜下所见左侧输卵管壶腹部妊娠 病例（一） 李×、39岁，上海人，G2P1， 2007年剖宫产一男婴、体健，放环避孕。慢性高血压史，口服珍菊降压片。月经规则，5/30天，经量中，无痛经。 LMP 2011年4月9日 5月9日起阴道出血，量如月经量。 6月1日 ： 9:00右中上腹痛伴恶心呕吐，无肛门坠胀感，自认为胃痛，喝热水后有所解。 15:00腹痛加剧，乘出租车于15:20至某医院急诊外科，查体：神清，面色苍白，烦躁，BP 86/69mmHg，HR 80次/分。 * 病例（一） 15:26妇科医师到场， BP 93/67 mmHg （高血压史） 专科检查：宫颈无举痛，双侧附件未及明显包块，无压痛，查尿HCG 15:30 B超示：盆腹腔大量积液 15:45外科住院医师腹穿、妇产科主治医师后穹隆穿刺均未抽出血液 15:50尿HCG阳性，血Hb 75 g/L 15:55突然双眼上翻，呼之不应，心脏骤停，即备血1000ml，气管插管、开放两路静脉补液，人工呼吸，胸外心脏按压，肾上腺素静推 * 病例（一） 妇科医生到场6分钟，是否时间长了点？ 急诊室接待休克病人急救措施没到位，如吸氧、开放两路静脉快速补液等……有无绿色通道？专业急救的医护人员？ * 病例（一） 16:05 HR 26次/分，继续心肺复苏 16:20输代血浆 16:23 HR上升至 110次/分 16:28出现窦性心律，大动脉搏动可扪及 16:30起输注红细胞悬液200ml 入院后1小时才输上血，太慢了 16:45于急诊部手术室行剖腹探查术，未行麻醉，切开腹壁时未见出血 * 病例（一） 16:45于急诊手术室行剖腹探查术，未麻醉。 切开腹壁未见出血，入腹腔见大量血溢出，吸出1100ml积血及500ml凝血块，见右输卵管间质部破口约1.5cm，有绒毛阻塞，未将腹腔、肝肾隐窝吸尽(估计失血量不足），行右侧输卵管切除术及右宫角部粘堵切除术。 术中一般情况差，心率一度下降至30次/分，药物维持血压，共予多巴胺400mg、阿拉明20mg、地塞米松20mg、麻黄素15mg、平衡液1000ml、代血浆2500ml、浓缩红细胞800ml。 17:05 手术结束。因无尿用速尿20mg静推，仍无尿。 * 手术前抢救 入急诊到手术共花了1小时25分钟，对于失血的病人是比较长了，主要问题是腹穿和后穹隆穿刺都没抽出血而不敢诊断“腹腔内出血”，从而延长了补液、输血、急诊剖腹探查等一系列急救。 因此，腹穿和后穹隆穿刺技术很重要，因后穹隆可能有很多积血，故我们对于这类大出血的病人一般采用腹穿，外科住院医生穿刺失败，应请其上级医生，或者是由有经验的妇科医生穿刺。这一步很关键。 休克病人的急救措施不及时 失血性休克的临床治疗原