急性缺血性卒中溶栓治疗的现状与进展1.ppt

急性缺血性卒中溶栓治疗的现状与进展 云南省第一人民医院神经内科 张金章 前言 随着缺血性卒中病理生理知识的不断更新，溶栓治疗急性脑梗死在神经病学临床治疗学领域显得越来越重要。实施溶栓治疗除了要严格掌握适应证和禁忌证外，溶栓用药、辅助用药、时间窗、个体差异和防止出血的措施等一系列相关问题，直接影响着治疗的成败。遵循溶栓治疗的机制和病程发展规律，可以达到溶栓治疗的目的。 前言 目前，美国NINDS的t-PA疗法仍然是惟一的一种被严格的临床科学试验证实有明显疗效并被美国食品及药物管理局(FDA)批准治疗急性缺血性卒中的方法。 前言 近20多年来，急性脑梗死治疗的基础理论研究取得了很大的进步，针对缺血性脑损害的不同机制，许多新的药物在动物试验获得了良好的疗效，而且不少也开始应用于临床，如兴奋性氨基酸受体拮抗剂，钙通道拮抗剂，自由基清除剂，白细胞黏附抑制剂，低分子肝素抗凝治疗等。但是，所有这些治疗方法均没有被严格的临床试验证实其明显的疗效或其疗效十分有限。 前言 由于80％～90%急性脑梗死均是血栓堵塞脑动脉所致，因而只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复供血，才有可能避免缺血脑组织坏死。从这个意义上讲，溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法。 前言 由于脑组织对缺血的耐受性特别差，缺血一旦发生，几分钟~数小时即迅速产生不可逆性脑损害，这就注定我们不可能期望过长地延长急性脑梗死的治疗时间窗。因此，急性脑梗死的治疗必须在早期进行。 前言 超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来了希望，也提出了巨大的挑战。目前，急性脑梗死超早期溶栓治疗的一个主要问题是，大多数患者没有及时送达医院，患者到达医院后，由于院内延迟也没能给予及时的治疗。加强公众的宣传教育，并完善院前和院内溶栓治疗快速抢救体系，这是今后普及和开展溶栓治疗的关键。 国外研究概况和现状 迄今为止，国际上已完成6项大规模急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床随机对照试验。溶栓药均为t-PA，包括NINDS(1，2)、ECASS I、ECASS Ⅱ和ATLANTIS(A，B)，共2775例。对这6项t-PA试验病例资料的汇总分析表明，至少在卒中后4.5h之前溶栓治疗是有效的，甚至在6h内可能也有潜在价值(表1)。 国外研究概况和现状 国外研究概况和现状 影响卒中溶栓疗效的最重要的因素无疑是起病后开始治疗的时间。溶栓治疗的时间越早，疗效越好；而且超过3h时间窗给予溶栓治疗的益处明显减少。 国外研究概况和现状 发病0～60min给予t-PA静脉溶栓治疗，患者死亡及严重残疾的绝对危险减少(the absolute risk reduction，ARR)45％;每多获得1个良好结局患者所需的治疗病例数(the number needed to treat，NNT)为2;发病0～90min治疗，ARR为25％，NNT为4；发病0～180min治疗，ARR为14％，NNT为7：而发病90～180min治疗，ARR为10％，NNT为10；发病180～360min治疗，ARR为3％，NNT为32。 国外研究概况和现状 溶栓治疗急性缺血性卒中的主要危险是合并症状性脑出血。基于总数5727例全球18个临床试验的汇总分析，在6h时间窗内，溶栓治疗急性缺血性卒中合并症状性脑出血的发生率为8.7％，对照组为2.5％，溶栓治疗增加症状性脑出血的危险性超过3倍，比数比(odds ratios，OR)为3.37，95％可信区间为2.68～4.22，pO.00001；每溶栓治疗1000例额外增加58例症状性脑出血。即使在3h时间窗内，溶拴治疗症状性脑出血的发生率也高达5.2％。 国外研究概况和现状 进一步的Meta分析结果还表明，采用现在的溶栓治疗标准，对病情较轻的卒中患者，发病3小时内的溶栓治疗不仅可以显著减少患者严重残疾的危险性，改善生存者的生活质量，而且还可减低死亡率，获得t-PA治疗良好结果的优势比为2.68(95％可信区间为1.56～4.62)。而对重症患者(NIHSS评分＞20分)溶栓治疗，如果将严重残疾和死亡合在一起进行分析，虽也可减少严重残疾或死亡的危险性，但死亡率是增加的。 国外研究概况和现状 在NINDS试验中，重症患者对照组和t-PA组死亡率分别为38%和48%。对生存者的分析结果表明，重症患者从溶栓治疗中似乎获得了更大的益处，其临床神经功能缺损改善的程度较病情轻的患者增加更显著，溶栓治疗组较对照组获益增多的差异分别为15%和10％。 国外研究概况和现状 多因素分析结果表明，即使在急性缺血性脑血管病发病3小时之内，下列情况溶栓治疗合并症状性脑出血的危险性也明显增加，溶栓治疗应慎用：NIHSS卒中量表评分22分(20分～25分)；严重意识障碍(昏