急性st段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略恢复2012891420836.ppt

抗栓治疗：获益明确，注重个体化 抗血板治疗：阿司匹林联合氯吡格雷必不可少（黄金搭档）。 抗凝治疗：所有STEMI患者急性期均应使用。 STEMI急性期后，超声心动图提示有心腔内活动性血栓者需口服华法林3-6个月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，INR维持在2-3。 二级预防：药物与非药物干预同等重要 应在患者出院前完成周密的评估，尤其是检出残余的心肌缺血，测定心肌存活性。 对患者讲解非药物干预，包括戒烟、适度运动及控制体重等方面的重要性。 在药物干预方面，应坚持使用阿司匹林、倍他受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。 STEMI患者出院后应控制各种危险因素，使血压、血脂和血糖达标。康复治疗有利于降低总死亡率及心脏病死率，应予提倡。 谢谢 * * * * 直接PCI的定义 对发病12小时内的STEMI患者直接采用PCI方法开通IRA称为直接PCI。 缩短D-to-B时间的有效措施：① 院前心电图检查，② 急诊及CCU医生进行交叉培训，③ 急诊医生快速确诊并通知导管室，④ 缩短转运及导管室准备时间等。 直接PCI的优势 能够用于不宜行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠脉的解剖状况，同时评估左室功能，因而可以进行早期危险分层 迅速使IRA开通，并且达到TIMI 3级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低 高危患者的存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血的风险降低 缩短住院天数 直接PCI的不足 要求有介入治疗技术熟练的心脏科医师和相应的心导管室设备 送到有能力施行急诊PCI心导管室的时间延迟 越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI中的获益越显著 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可达5-7%，较择期PCI高20倍 直接PCI的绝对适应证 STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，并且症状发作12小时内。 ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗，年龄75岁的患者。 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级），并且症状发作12小时之内的患者。 直接PCI的相对适应证 年龄≧75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞的心肌梗死后36小时内发生心源性休克，并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者。 症状发作12-24小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续缺血证据。 直接PCI的前提 就诊90分钟内能够完成球囊充盈。 有介入手术熟练的医师（每年手术例数75例，同时每年完成11例次直接PCI）。 有具备一定条件的导管室（每年PCI例数200例，其中直接PCI例数36例，有心脏外科支持）和有经验辅助人员的支持。 直接PCI的禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年75例次或每年直接PCI例数11例。 无血流动力学障碍患者的非梗死相关动脉。 STEMI发生12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。 转运PCI 转运PCI是直接PCI的一种。 指征：首诊医院不具备直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但是发病3小时但12小时的患者。 转运PCI 转运PCI的获益取决于D-to-B时间。 ACC/AHA指南：为了获得最佳结果，进门-转运-球囊时间应该90分钟。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip3-4级和溶栓失败的患者，即使D-to-B时间2小时，仍可考虑转运PCI。 补救PCI 静脉溶栓治疗失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。 补救性PCI存在较高的血栓和出血的风险。 补救PCI ACC/AHA指南强烈推荐：① 发病12小时内，溶栓失败，并发心力衰竭和（或）肺水肿；② 发病36小时内，年龄75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生18小时内实施PCI。 IIa类推荐：年龄75岁的心源性休克，血流动力学或电不稳定或持续心肌缺血。 易化PCI 指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。 但研究结果表明，易化PCI的结果劣于直接PCI。目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略。 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 病变适合PCI且有再发心肌梗死的表现 I C 病变适合PCI且有自发或诱发缺血表现 I B 病变适合PC