最终版治疗慢性心功能不全药物.ppt

治疗充血性心力衰竭的药物 Drugs for Anticongestive heart failure 牡丹江医学院药理教研室 学习内容 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 第二节 肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药 第三节 利尿药 第四节 β受体阻断药 第五节 强心苷类 第六节 扩血管药 第七节 非苷类正性肌力药 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 CHF的概念 定义：在静脉回流充分的情况下，心脏不能排除绝对或相对足量的血液以满足机体组织代谢需要的一种病理状态和临床综合征。 起因：心脏泵的功能降低 本质上是一种超负荷心肌病 常伴有动脉缺血、静脉淤血，故称为充血性心力衰竭 二 分类 根据世界卫生组织的 CHF 分级标准，将其分为四级： Ⅰ级：体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等； Ⅱ级：活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛； Ⅲ级：体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状； Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。 1994 年修订为 A、B、C、D 四级： A 级：无心血管疾病症状； B 级：有心血管疾病的客观症状； C 级：有中度心血管疾病症状； D 级：有重度心血管疾病症状。 三 慢性心衰症状 动脉系统供血不足：倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性）端坐呼吸  肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 肾功能减退、蛋白尿 四 CHF的基本病因 （一）心肌收缩力减弱——原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害：冠心病和心肌梗死。 2.心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病。 3.心肌代谢障碍疾病：糖尿病心肌病。 （二）心脏负荷增加 1.前负荷（容量负荷）增加： ①心脏瓣膜关闭不全，血液反流。 ②分流性先天性心血管病：房、室间隔缺损、动脉导管未闭。 ③输液速度过快、过长。 2.后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄。 （三）心率 （四） 神经——体液系统 早期暂时衰竭；中期代偿反应；晚期恶化衰竭-死亡 1、心脏和全身交感神经系统激活： ①心率↑（耗氧量↑） ②血管收缩（后负荷↑） ③NA浓度升高、胞内Ca2+↑,心肌收缩力↑，心肌凋亡 ④心脏重构 ⑤ ?受体下调 ?1受体下调：减轻NA对心肌的损伤。 ?1受体与Gs蛋白脱藕联，Gs↓：心肌收缩力降低。 ?阻断药治疗CHF的依据 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活 激活：①心输出量↓②交感神经张力↑③局部旁器官分泌 AngⅡ浓度增高： ①收缩血管，促进生长因子、原癌基因表达，促进纤维化→ 心肌肥厚、重构。 ②促进醛固酮分泌。 水钠潴留（后负荷↑）。 促进心肌、血管纤维化，损伤心肌和血管。 促进交感神经激活，抑制副交感神经。 ③促进缓激肽降解—增加后负荷 3、精氨酸加压素增多：收缩血管（后负荷↑） 4、内皮素增多：①收缩血管②正性肌力③促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多：（巨噬细胞、心肌细胞分泌）①促进炎症反应②负性肌力作用，加重左心衰 6、心房钠尿肽增多：排钠利尿、扩张 血管（多为有益） 六 CHF时心肌功能及结构的变化 （一）心肌功能变化： 1.收缩功能障碍（心肌张力及张力上升最大速率下降；心肌收缩成分 减少；能量的利用下降） 2.舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） 3.心率加快 4.前后负荷及心肌耗氧量增加 5.血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压↓ ；左、右室舒张末压、心房压↑ ） （二）心脏结构变化： 1.心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量↓） 2.心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加、堆积，心肌组织纤维化 3.心肌肥厚或重构（心肌重量↑，致形态和功能改变） CHF药物治疗的演变 心—心模式（洋地黄，20世纪20年代） 心—肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） 心—循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） 心—神经体液模式 （ ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药， ?受体阻断药，80年代-） CHF治疗目标 传统目