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国内外四专家共讨ACS 抗栓治疗优化策略 导语：3 月15 日，在第十届中国介入心脏病学大会（CIT 2012）的药物学研讨会上，国内 外专家就急性冠脉综合征（ACS ）行经皮冠脉介入治疗（PCI）患者的优化抗栓治疗策略以 及出血和缺血风险的评估模型进行了研讨。 1、BARC 出血定义和出血预防策略——法国马赛 托马斯·屈塞（Thomas Cuisset） 出血影响ACS PCI 患者预后 首先须明确，行PCI 的ACS 患者发生出血事件并非罕见，大出血发生率约为2%~8% 。出 血事件包括自发性出血和手术相关的出血，出血发生率的计算有赖于对出血事件的定义。 不论是对于不稳定性心绞痛（UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，还是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）患者，大出血事件均升高其死亡率。2008 年，针对4 项PCI 随机对照研究、涉及5384 例患者的分析显示，在稳定性冠心病和ACS 患者中，与未出血 相比，出血导致的死亡率升高与新发心肌梗死（MI）升高的死亡率相似。最新分析表明， 非穿刺部位出血发生率远高于穿刺部位出血。2012 年另一项单中心注册研究显示，穿刺部 位出血导致红细胞压积下降时，也会显著影响患者死亡率。 BARC 出血新定义 既往，对于行PCI 的ACS 患者出血有多种不同的定义，使得不同研究的结果难以进行比较。 心肌梗死性溶栓疗法试验（TIMI ）定义比较严格，有些定义则较宽泛。为了对比不同的研究 结果，需要一个公认的大出血定义。美国学术研究联合会（ARC ）工作组提出了出血学术 研究会（BARC）新定义（表），以数字对出血分级。 ISAR 研究组对纳入12459 例PCI 患者的6 项随机对照研究进行分析显示，BARC 2 级以上 的出血与患者的1 年死亡率相关，BARC 3 级以上的出血即大出血相当于TIMI 大+微小出血 和REPLACE-2 大出血的严重程度。BARC 1 级出血较轻微，不需要医疗干预，但患者容易 导致氯吡格雷停药，而影响其预后。 怎样避免ACS/PCI 患者出血 院内出血一般与手术操作或强化抗栓治疗有关。在PCI 中调整抗凝的强度可以减少出血事 件的发生。另外，选择经桡动脉作为PCI 入路，也能够有效减少穿刺点出血。 出院后出血与患者长期抗血小板治疗有关，关键在于平衡缺血与出血事件风险。 首先是使用小剂量阿司匹林。CURE 研究显示，阿司匹林剂量的增加未带来缺血事件的减 少，反而导致出血增加。最近另一项超过25000 例患者的大型ACS 研究——CURRENT OASIS 7 研究也证实，将阿司匹林剂量由75~100 mg 增至300~325 mg 并没有获得预防缺 血事件的益处，而消化道出血并发症发生率显著升高。 因此，需要根据患者的缺血和出血事件风险进行综合评估，给患者更合适的抗血小板药物。 氯吡格雷对于大多数ACS 患者都是较好的选择，尤其是出血和缺血风险都较高的患者。 消化道出血是最常见的出血事件，应用质子泵抑制剂（PPI）可以预防消化道出血。然而， PPI 是否会削弱抗血小板治疗的效果？COGENT 研究发现，加用PPI 后，氯吡格雷抗缺血 的效果并未受影响，但消化道出血事件发生率却显著降低，提示加用PPI 不失为一种预防 缺血的选择。 2、2011 ESC NSTE-ACS 治疗指南解读——北京大学人民医院 郭静萱 欧洲心脏病学会（ESC）2011 年会上，发布了更新的NSTE-ACS 治疗指南，该指南以2007 年版指南为基础，从诊断、危险评估、抗栓药物治疗和冠脉血运重建等方面进行了重点更新。 诊断新推荐 高敏（超敏）肌钙蛋白检测推荐用于床旁检测、快速分诊（ⅠB）；中、低危冠心病患者采 用CT 血管成像（CTA ）检查分诊（Ⅱa B ）；心脏超声在ACS 应作为常规检查（ ⅠC ）。 危险评估的重点更新 危险分层可帮助确定高危患者，给予更为有效、成本效益良好的抗栓治疗方案。缺血风险与 出血风险是相并行的，高缺血风险的患者，同时也有高出血风险，将增加院内外死亡率。 新指南强调，须同时评估缺血与出血风险，继续强调GRACE 评分作为评价缺血风险的有 利工具（ⅠB），用于预测住院期间和出院后长期缺血风险。并且，新指南首次推荐CRUSADE 评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（ⅠB）。 冠脉血运重建术更新 2011 版指南推荐的NSTE-ACS 诊疗路径为：①初始评估；②明确诊断或危险分层；③介入 治疗策略和初始药物保守治疗策略；④血运重建治疗模式；⑤出院及出院后管理（12 个月 的P2Y12 受体拮抗剂