重型颅脑颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗于明琨20100508北京.ppt

重型颅脑损伤后颅内高压的规范化与个体化治疗 于明琨 (e-mail:yumingkun01@163.com) 上海市神经外科研究所 第二军医大学长征医院神经外科 颅内压监测指征Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition(2007) A. I级证据 尚无充足资料支持ICP监测的治疗标准 B. II级证据 所有重型TBI病人（复苏后GCS 3–8分） ，同时CT异常（头部CT发现血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底池受压之一者）均应行ICP监测 C. III级证据 重型TBI病人，CT扫描正常，入院时存在下列特征两种或两种以上者具有ICP监测指征： 年龄 40岁 单侧或双侧运动姿势异常 收缩压 90 mm Hg. 重型TBI病人ICP监测:奥地利多中心前瞻性研究 研究影响重型TBI是否行ICP监测及院内死亡的因素 前瞻性多中心研究：1998年-2004年奥地利共32个医学中心88,274例 1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)为重型TBI(GCS9)，其中1,031(56%)行ICP监测。“最坏”和“最好”的病例很少接受ICP监测。年轻、女性和单纯TBI病人大多接受ICP监测。与大的医学中心相比，中等规模的医学中心ICP监测更为常用。91%最可能接受ICP监测的病人中，20%进行ICP监护的病人院内死亡率最低(31%) 与大的医学中心相比，中等规模和小规模的医学中心院内死亡率较低，两者相近 ICP监测可能对改善预后有利，但需进一步评价。 重型颅脑损伤后ICP增高的原因 颅内血肿（多发或急性硬膜下血肿） 脑挫裂伤（广泛性脑挫裂伤） 脑肿胀（半球性或弥漫性脑肿胀） 脑水肿（严重脑水肿） 脑梗塞（大面积脑梗塞） 颅内积液或积气 脑积水 影响颅内压的因素 升高颅内压的因素 高碳酸血症 低氧血症（PaO250mmHg） 癫痫 高热 静脉性充血 ——胸、腹内压增高 ——液体过度负荷 颅内压与颅腔内容物 颅内压与脑灌注压 颅内压增高对神经功能的影响取决于以下作用： 脑灌注压 脑疝与脑移位 良性颅内高压：可不产生神经功能缺损 无脑移位 充分的脑灌注压 重型颅脑损伤后继发性脑损伤主要原因： 脑灌注压↓ 脑疝 损伤区域压力剃度可使局部脑灌注减低 甘露醇（比过度通气）可增加脑顺应性 降低颅内压的目的：维持有效的CPP 颅内高压的处理 维持正常体温，镇静，抬高头位 应用脱水利尿剂 脑室外引流 亚低温治疗 开颅减压术 巴比妥昏迷疗法 颅内高压阶梯治疗方案（美国神经外科医生学会脑创伤基金会，1995） 维持CPP70mmHg ? 阶梯治疗1:脑室引流?甘露醇?轻度过度通气(PaCO2 30-35mmHg) ? 阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2 30mmHg)…监测SjO2，AVDO2和CBF ?其它（开颅减压手术） 严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005） 指征：当ICP＞20mmHg或CPP＜60mmHg持续10分钟以上时开始治疗。 目的：随时治疗，使保持CPP≥60mmHg。 方案说明： 1 随时进行颅内高压的病因治疗（如ICP升高→CT检查→去除占位病变）。 2 保持充分的CPP（≈60 mmHg），必要时用升压药。 严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压阶梯治疗方案（美国Virginia大学医学院，2005） 阶梯治疗1:插管，正常通气（PaCO2=32-36 mmHg）；充分镇静与止痛；必要时神经肌松麻痹。 ? 阶梯治疗2:头部中度抬高（30°）。 ? 阶梯治疗3: 脑室外引流。 ? 阶梯治疗4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v ? 阶梯治疗5:轻/中度低温（32－34℃）24小时。 ? 阶梯治疗6:手术减压。 ? 阶梯治疗7:在EEG控制下（90％脑电抑制）“巴比妥昏迷”疗法。 脑灌注压愈高愈好？ 美国休斯顿Baylor医学院 Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ,等. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury. Crit Care Med 1999;27:2086–95 189例重型TBI随机临床研究CBF或ICP目标治疗，两组预后无差异 CPP维持在70 mm Hg（CBF组）与 50 mm Hg（降ICP组）比较，急性肺损伤（ARDS）的发生率可增加5倍 提示高CPP（70 mm Hg）