重症脑干梗死和出血的研究新.ppt

重症脑干梗死和出血的研究 李燕梅教授 概述 突然意识丧失 四肢瘫痪、去脑强直 脑干 生命中枢 瞳孔缩小如针尖样 起病急骤 有明显呼吸障碍及中枢性高热 危重 病情危重 呕吐咖啡样物质 病死率高 病情进展迅速 。 概述 脑干梗塞占脑梗塞的22% 脑桥梗塞占脑梗塞的4% 重症脑干梗塞约占8% 延髓占3% 中脑占1% 桥脑出血约占颅内出血的10% 脑干出血占全脑出血的11% 中脑出血占颅内出血的1.1% 延髓出血少见,占全部脑出血的0.2% 发病机理 　　 动脉硬化、高血压　　　脑干梗死和出血 基底部动脉管腔狭窄 脑 大量粥样物质的沉积 干 甚至有内膜出血，新鲜的机化血栓 梗 部分是动脉硬化性梭形动脉瘤改变 死 Willis环处后交通动脉均纤细如线，呈先天变异 基底动脉及远端分支有粥样硬化，管腔狭窄，甚 至只有正常的1/4左右 发病机理 　　　脑干出血主要来自基底动脉的桥脑支,尤其是其中的旁正中动脉.实际上该动脉为一组细小动脉,每侧约4-6支,呈直角形从基底动脉发出,自基底沟两侧进入桥脑,再从基底部向被盖部走行.由于其呈直角走行,故所承受的压力最大，当基底动脉发生硬化时,桥脑旁正中动脉最易发生破裂出血,该动脉因此获桥脑“出血动脉”之称.其次为脑干的长周边及短周边动脉. 症状研究 (一).症状特点 　 众多的颅神经核团 运动及感觉传导通路 结构复杂→ 脑干网状内的上、下行交感神经纤维 脑干上行激活系统 呼吸、循环中枢 因此，脑干病变所表现出的临床症状复杂、多样，严重程度差异很大，与病变部位及病变范围关系密切。 症状研究 1.眼部症状 (1)瞳孔变化 脑干网状 直径可小于1mm，呈“针尖样瞳孔”。双侧不对称 下行交感 双侧受损表现为双侧瞳孔缩小 纤维受损 一侧受损表现为单侧瞳孔缩小而双瞳孔不等大 部分患者表现为瞳孔散大，一侧瞳孔散大可由病灶对动眼神经的压迫所致，也可因海马钩回疝时动眼神经受压引起 双瞳散大提示小脑扁桃疝形成，预后极差。 症状研究 (2)眼球运动障碍： ①水平凝视麻痹：由于脑桥中线旁网状结构内的水平凝视中枢损害，引起双眼向病灶侧水平注视麻痹。 ②垂直注视麻痹：垂直凝视中枢位于中脑顶盖四叠体上、下丘及其附近的Darkchewitsch氏核，当脑干出血和梗塞累及或压迫此部位时出现垂直注视麻痹。 ③核间性眼肌麻痹：表现为向患侧注视时对侧眼球内收不能，但会聚动作存在，患侧眼球外展时有水平眼震，系由于病变损伤内侧纵束所致。 症状研究 ④一个半综合征：表现为双眼向患侧的水平协同运动不能，同时患侧眼球的内收也不能。因此，双眼的水平运动中只留有健侧眼球的外展功能存在，故称之为一个半综合征。系由病灶侧桥脑网状结构中的水平注视中枢及中线旁双侧内纵束损伤所导致。 ⑤其他的动眼神经麻痹：可有孤立的单神经损伤，如Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ颅神经的损伤，表现为相应的眼球运动障碍。当然，对于一个有病灶侧注视麻痹的患者来说，患侧外展神经麻痹及对侧动眼神经的麻痹检出较为困难。 症状研究 (3)眼球震颤：脑干内前庭神经核或前庭小脑联系纤维损伤可产生眼球震颤。前庭内侧核和外侧核损伤时产生水平性眼震,前庭上核损伤时产生垂直性眼震. (4)眼球跳动：表现为双眼球先是向下转动，而后缓慢的恢复到原位，较一般眼震粗糙而不规律，偶尔可双侧不对称。见于桥脑水平凝视功能完全丧失而垂直凝视功能存在的情况。 上述眼部症状和体征由于患者的意识状态及合作程度较差而难以检出。 症状研究 2.其他颅神经症状、体征 病灶累及桥脑面神经核及跟丝可出现周围性面瘫 血肿压迫或侵及延髓可出现后组颅神经受损的表现。如