钙化、扭曲、成角病变的介入治疗策略.ppt

局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查） 造影显示严重钙化 旋磨术 血管2.5mm 血管?2.5mm PTCA/结果不 理想者植入支架 PTCA/支架 DES （球囊） 局灶钙化病变的治疗（IVUS） 造影严重钙化 IVUS 表浅和深部钙化 深部钙化 旋磨 血管2.5mm 血管2.5mm 血管?2.5mm 血管?2.5mm PTCA/结果不 理想者植入支架 PTCA或支架 旋磨+PTCA 或PTCA 旋磨+PTCA 旋磨+支架 PTCA/支架 DES 扭曲、成角病变 扭曲病变的定义 冠脉近段扭曲病变： 靶病变近端有2个或2个以上?75°的弯曲，至少一 个近端弯曲?90 ° 靶病变近端血管大于45 °的弯曲数目分级： 无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲 中度扭曲：近段存在2个弯曲 重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲 成角病变的定义 多数学者认为成角?45°者定义为成角病变 轻度成角：30° 中度成角：45 °～60 ° 中、重度成角： 60 ° 严重成角： 90 ° 冠脉近段扭曲及成角病变PCI的共同问题 多体位投照并仔细分析靶病变近段情况，重视和 发现扭曲成角病变 选择器械的原则：超支持力。同时强调导引导管 的同轴性和支持性、导丝近段长杆的支持力 导引导管深插可以增强支持力，但可能损伤冠脉 开口 常见并发症：病变近、远端内膜撕裂、血管痉挛、 成角病变斑块未被完全覆盖而突出管腔 成角病变的PCI 成角病变（45o~60o）的PTCA手术风险增 加、主要缺血并发症和再狭窄率高 并发症主要为夹层和急性闭塞，主要为 球囊充盈时将血管撑直所致。非顺应性 （PET或薄壁的聚乙烯）球囊和长球囊血 管撕裂的机率小 临床研究结果评价 扭曲病变： 冠脉近段扭曲病变PTCA及支架的成功率低，并发症 高。失败原因是导丝、支架不能通过病变及导引导 管的支持力不够 成角病变： 缺血并发症率较高，表现为内膜撕裂和血管急性闭 塞，尤其是重度成角病变。原因是球囊或支架扩张 时造成的球囊或支架两端的内膜撕裂 扭曲病变不同介入技术的评价 冠脉支架及冠脉斑块切除技术（DCA、ELCA）与 PTCA相比，跟踪性差，成功率更低、并发症增加 旋磨器械的柔韧好、弹性好，一般可通过中～重 度扭曲，其成功率与血管近段扭曲无关 早期的管状支架和缠绕支架的推送力较差，用于 重度扭曲病变失败率较高 成角病变不同介入技术的评价 冠脉斑块切除技术（TEC、ELCA）在重 度成角病变容易造成血管内膜夹层和 血管穿孔，应避免使用 重度成角病变，旋磨术的应用的缺血和穿 孔明显增多 成角病变位置对治疗的影响 斑块位于弯曲外侧， 考虑采用旋磨、ELCA 斑块位于弯曲内侧，器械 治疗可能损伤无病变血管， 增加夹层和穿孔的危险 扭曲、成角病变介入治疗途径的选择 最好于右股动脉放置30cm的长鞘，以降低 髂动脉的扭曲，增加导引导管的支撑 如果经股动脉穿刺失败，考虑经桡动脉途 径，采用深插技术可增加手术成功率 Peking University People’s Hospital Lenox Hill Heart and Vascular Instituteof New York Cardiovascular Research Foundation 钙化、扭曲、成角病变的 介入治疗策略 王伟民 北京大学人民医院心内科 钙化病变 “中－重度钙化（B型）病变是导致冠状动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管急性闭塞的主要危险因素” — 1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告 钙化病变的分类 内膜面钙化 严重者影响球囊、支架的充分扩张，需要旋磨 外膜或斑块基底部钙化 造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨 冠脉造影 对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的 敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见 的钙化病变，经IVUS检查却无钙化 血管内超声（IVUS） 对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指 导治疗 钙化病变的评价手段 钙化病变介入治疗的评价（I） 单纯球囊扩张（PTCA） 成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高 球囊扩张＋支架术 可改善球囊扩张后的效果，提高成功率 严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、 再狭窄率高 钙化病变介入治疗的评