谵妄的识别和处理.pptVIP

一、抗胆碱药 抗胆碱能药临床多用于解痉、抑制腺体分泌、调节睫状肌麻痹等，治疗量对中枢神经系统作用不明显，但随着剂量增大，会产生中枢抑制，是引起谵妄最为常见的药物，如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、索利那新等。 二、治疗中枢性神经退行性病变药 1、抗帕金森病药 用于帕金森病治疗的拟多巴胺药金刚烷胺、左旋多巴，多巴胺受体激动剂溴隐亭、卡麦角林、普拉克索，胆碱受体阻断药比哌立登，以及选择性单胺氧化酶B抑制剂司来吉兰等，均有可能诱发谵妄、幻觉、偏执等神羟症状，尤其是选择性单胺氧化酶抑制剂用药剂量过大可能引发中毒性谵妄。 2、抗阿尔茨海默病药 胆碱能神经元退行性病变是造成阿尔茨海默病认知障碍的重要因素之一，目前临床应用较多的治疗药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂。已有该类药物中的多奈哌齐和他克林导致谵妄的报道。 三、抗组胺药 抗组胺药常用于治疗过敏反应，第2代抗组胺药不易透过血脑屏障，对H1受体选择性高，中枢镇静作用弱，但大剂量使用可引起钙通道阻断而诱发谵妄。已有苯海拉明重度中毒导致谵妄以及异丙嗪和赛庚啶导致谵妄的报道。 四、消化系统药 西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁为H2受体阻断药，可透过血脑屏障，有一定的神经毒性，用于治疗酗酒者的胃肠道并发症时，可出现震颤性谵妄，症状与戒酒综合征相似。止吐药甲氧氯普胺致谵妄与其阻断多巴胺受体有关。胃黏膜保护剂铋剂长疗程或过量使用可引发脑病，严重中毒时出现谵妄。Yuan等报道1例长期服用西咪替丁的患者突然换用法莫替丁后出现谵妄。 五、治疗精神障碍药 1、镇静催眠药及抗焦虑药 苯二氮卓类药物劳拉西泮、三唑仑、唑吡坦等的严重不良反应为谵妄，尤其与抗抑郁药联用时，谵妄发生率明显增加。苯二氮卓类药物阿普唑仑等存在药物依赖性，突然停药会出现谵妄。重症患者应用咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定镇静、镇痛应逐渐减量。 2、抗精神病药 氯氮平可以阻断D1、D2、D3、D4、5-HT受体以及组胺H1等多种受体，诱发谵妄概率较高，低剂量治疗下即可出现，且停药后不易恢复。 3、抗抑郁药 阿米替林、去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药可诱发老年患者谵妄，尤其是突然加大剂量的情况下。氯米帕明、地昔帕明、米安色林均有引发谵妄的报道。阿米替林及其代谢产物去氧替林的血药浓度超过450 ng/ml时谵妄的发生风险较高，临床可通过监测血药浓度避免不良反应发生。米氮平的说明书中提示其致谵妄的发生率为0. 10-10~1%。 4、抗躁狂药? 碳酸锂治疗躁狂宜控制血锂浓度，治疗剂量下血锂浓度为0.8 -1.5 mmol/L，锂在体内蓄积中毒可引发谵妄等脑病综合征，一旦出现应立即停药并采取措施促进锂排泄。此外，碳酸锂与硫利达嗪、氯氮平、利培酮等抗精神病药联用时会引发谵妄并加重椎体外系反应。锂盐应避免用于有神经病变的患者。 5、抗癫痫及抗惊厥药 苯妥英钠通过抑制钠内流使细胞静息电位负值增大，提高脑细胞兴奋阈，稳定膜电位，还能使脑中吖一氨基丁酸的含量升高，如药物血浓度持续超过安全范围会导致中毒，可能引发谵妄，故治疗过程应加强血药浓度监测。卡马西平轻度中毒也可引发谵妄。 六、镇痛药 阿片类药物的不良反应包括幻觉、混淆和谵妄等。非阿片类镇痛药齐考诺肽也会引起谵妄。Wallace等的一项开放式长期调查结果显示，644例门诊患者采用齐考诺肽( ziconotide)鞘内注射（最大剂量240 pLg/d）治疗慢性疼痛，严重谵妄的发生率为0. 8%。镇痛药曲马多与选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼联用可增加术后谵妄的发生风险。 七、解热镇痛抗炎药 阿司匹林过量会引发水杨酸中毒，进而发展为谵妄、激惹等。水杨酸慢性中毒常发生于长期较大剂量应用水杨酸类药物的患者，尤其是老年患者，出现中毒症状后，应立即停药，口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，减少水杨酸盐重吸收并加速其排泄，同时采取相应对症治疗。血浆水杨酸浓度降低后，患者的精神状态酉得到改善。也有塞来昔布以及布洛芬引起谵妄的报道。 八、抗微生物药物 1、抗生素? 已报道可引起谵妄的抗生素有头孢呋辛、头孢吡肟、厄他培南、美罗培南、阿奇霉素、庆大霉素、氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星和复方磺胺甲嗯唑等。肾病患者使用抗生素易出现神经系统反应，其中谵妄较为常见，多与剂量相关。 2、抗病毒药 美国食品和药品管理局发布的药品说明书指出，阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可致谵妄、癫痫等中枢神经系统不良反应，老年患者或肾损伤患者风险更高，同时服用肾毒性药物可增大可逆性中枢神经系统症状的发生风险。奥司他韦可诱发行为异常和谵妄并导致伤害，儿童患者神经症状多表现为突发突止，用药期间应严格监控患者的行为举止，若发现异常，须对继续使用该药的利弊进行评估。扎那米韦的严重不良反应也包括谵妄。 3、抗真菌药 ?Winn等报道1例脑膜炎患者鞘内注射两性霉素B引发严重