中医标准问诊单.docVIP

姓别(网名）： _姓名（或网名）：（ ） 年龄：32 电话（方便随时纠正药方）心跳每分钟（必填）60次 -------------------------------------------------------------------- 一、基本体质 身高：162厘米。 体重51公斤。 一分钟心跳__次（必填）。 血压：低压50_高压80（没准数的填高血压低血压正常） --------------------------------------------------------------------- 第二、详细说明现有症状或医院检查结果：。。。 低血压，气血、血虚，颈椎强直，盆腔炎等 第三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）。。。 时常感冒，口渴，喜吃凉食。主要吃了一些 ----------------------------------------------------------------------------------------- B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？现在有无气短乏力？ ( 感冒引的，发现有五六年了，现在乏力，容易出汗， ) ------------------------------------------------------------------------------------ C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ ( 没有住过院 ) --------------------------------------------------------------------------------------------- 四、详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。 选择填空，。 -------------------------------------------------------------------------------------------- （一）寒热情况 （ 2 ） 1、1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 3）夏天特别怕冷。4）冬天特别怕冷。5）冬季睡时双足不暖。 6)数日发冷，接着数日发热，如此反复。7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷。8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2、发热：（ 2 ） 1）体温升高。2）体温不高自觉热感。3）午后或入夜自觉热感。4）发热下午为甚。5）五心烦热。6）夏天特别怕热。7）夏天不怕热。8）高热不退。9）低热持续。 ------------------------------------------------------------------------------------------- （二）汗出情况 选择回答：（ 1 ） 1）平时宜汗出，活动后尤甚。2）平时不出汗。3）睡时汗出。4）醒后汗出。 5）但头汗出，余处基本无汗。6）手足心汗出。7）半身汗出。8）只脚上汗出。 -------------------------------------------------------------------------------------------- 1、头部：（ 1 ） 1）头正面痛或胀。2）一边或两边太阳穴痛或胀，3）头顶痛或胀，4）整个痛或胀。 ------------------------------------------------------------------------------ 2、五官情况：（ 1、5、8、10 、15 ） 1）眼睛干燥。2)流清鼻涕。3）流白浓鼻涕。4）流黄浓鼻涕。5）鼻塞。6）鼻内疼痛。7）牙热肿而痛。8）牙肿痛而麻。9）牙微痛。10）舌头两边微胀痛。11）舌头根可舌面有胀痛。12）舌头有热胀而烦痛。13）耳鸣如铃声。14）耳鸣如风声。15）耳痛。 ---------------------------------------------------------