疑似麻疹病例个案查询拜访表.docVIP

疑似麻疹病例个案调查表 省 地 县 乡 村 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况 1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.病例姓名： ，联系人姓名： 4.性别 1.男 2.女 9.不详 口 5.居住地址： 6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省： 口口口口口口 7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄口口口口口口 8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口 14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口 如果接种过，则 a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口 C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口 16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口 二. 实验室捡测 17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口 e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口 f.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口 如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 口 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口