疑问病例查房.docVIP

疑难病例整体交班 基本信息：x5床 xxx 女 xx岁 汉族 无宗教信仰（老年人应多留意） 住址：xxx 跟女儿住一起 职业：退休工人 已婚 老伴 xx 育有一女两儿 住院一直以来由女儿照顾 家庭支持良好 经济情况良好 医保 资料来源：女儿 发病前行动自如 生活自理良好 主诉：右下肢蜂窝织炎1天入院 现病史：患者4天前因“畏寒、寒战、发热伴腹泻5+小时” 到重庆市渝北区人民医院就诊。 查体：T 39℃ P 78次/min R18次/min BP 126/59mmHg神志清 急性热病容 辅助检查为： 血常规 示白细胞总数 14.6*109/L 粪便常规+隐血实验 示隐血阳性 入院后诊断为1.急性上呼吸道感染 2.急性胃肠炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级4.高血压病3级 很高危 予头孢类抗生素抗感染，泮托拉挫保护胃黏膜，脱氧核苷酸增强免疫力，补液，支持对症治疗后患者症状明显好转。 昨日发现患者右下肢水肿明显，周围皮肤红肿，压痛阳性，当院普外科会诊后考虑“右下肢蜂窝织炎”予患者硫酸镁湿敷后无明显好转，遂转入我院外科ICU病房 13床行进一步治疗。 入院诊断为： 右下肢蜂窝织炎，高血压3级 很高危，冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级 既往史：17岁行 扁桃体 切除术，冠心病 8年，一直服用 阿司匹林、欣康、阿托伐他汀 治疗， 高血压 病史8年，最高收缩压达180mmHg，规律服用 左旋氨氯地平 降压，血压控制可。对 青霉素 过敏。有跌倒史，否认近期有蚊虫叮咬史，皮肤完整，无家族史。 入我院后查体：T 37.7℃ P 65次/min R17次/min BP 140/78mmHg神志清 右下肢水肿，右踝关节处至膝关节处可见一长形红斑，伴有皮肤红肿，轻微压痛，无波动感。右踝关节处可见一0.5*0.5cm大小破溃结痂灶，伴皮肤周围红肿，轻微压痛，双上肢及左下肢未见明显异常。 辅助检查： 7-28 1.肝胆胰脾肾彩超 未见异常 2.右小腿红肿区域探查 皮下脂肪层稍增厚，提示水肿 3.血气分析：总蛋白64 （65—85g/L） 白蛋白31.9 （40—55g/L） 血肌酐 59 （62—106umol/L）尿酸168 (208—428 umol/L) K 2.8 (3.5—5.3 mmol/L) 4.血凝报告 无异常 2013年7月29日患者病情平稳由ICU转回外五1病房 35床，患者病情平稳，患者右下肢水肿减轻，皮肤红肿消退，踝关节处仍有轻微压痛，破溃结痂灶缩小。予二级护理。 饮食、大小便已恢复正常，睡眠良好，精神状态佳，心态乐观，因右下肢轻微疼痛，及年事已高，行动不便，需步行器协助，生活部分自理，需女儿协助。社会支持良好，不担忧经济情况。患者目前有留置针，无其他管道。 目前存在风险 有跌倒的危险 与患者高血压、右下肢疼痛、长期卧床有关 跌倒评分 85分 年龄大于65，有跌倒史，第二诊断：高血压，使用步行器，有留置针，步态虚弱， 沟通低效 与患者听力减退有关 3.知识缺乏 缺乏急性蜂窝织炎相关知识及护理知识 4.潜在并发症：坠积性肺炎，泌尿系统感染 5.体温过高 与感染有关 6.疼痛 与炎症刺激有关 8.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，活动受限有关 目前治疗如下： 监测血压tid 目前血压控制在： 克林霉素 bid对症治疗 硫酸镁125GM湿热敷bid 口服药：通心络胶囊 阿乐片 降压 欣康片 拜阿司匹林 氯化钾缓释片 血钾低 补钾 银杏叶片 施慧达 降压 每天定时测量双下肢膝关节下10cm处腿围 7月29 日 左腿 33.4 右腿 35.8 8月 2日 左腿 33 右腿 35.5 7.29复查 血常规 红细胞计数 3.32 3.80--5.10*1012/L 血红蛋白 101 115.0--150.0g/L 红细胞比容 30.5 35.00--45.00% 中性粒细胞百分比 76.7 40.0--57.0% 淋巴细胞百分比 13.5 20.0---50.0% 淋巴细胞绝对值 0.9 1.10---3.20*109/L 2.血生化 K 3.4 (3.5—5.3 mmol/L)