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佛山市医疗和生育保险定点医疗机构资格申请表申请单位申请日期佛山市人力资源和社会保障局监制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容医疗保险及门诊慢性病种门诊仅限保险填写说明一本表用蓝色或黑色钢笔填写纸打印字迹工整清楚内容真实二申请内容栏由医疗机构勾选可开展业务范围开展的医保业务范围经评估后由协议约定
佛山市医疗和生育保险
定点医疗机构资格申请表
申请单位:
申请日期:
佛山市人力资源和社会保障局监制
单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计
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