急诊临床思维.pptVIP

  浅谈—急诊医师临床思维 急诊科：张虎明 让我们看下面两则谚语：（1）没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。 ——毛泽东（2）偏离了轨道的火车继续开下去是很危险的。 -----科学的临床思维方法是正确临床决策的基础 “ 以汤止沸，沸愈不止，去其火则止矣” （只有诊断正确，治疗才有效果） “生死之穴，乃在分毫” （Time is life） 我不是“狄仁杰”、也不是“福尔摩斯” ，不一定每个“奇案”都能侦破。（漏诊and误诊再所难免） “视其缶，而吾蛇尚存，则弛然而卧” （患者病情变化向家属告知了？知情谈话签字了？） difference 临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家属）有备而来 期望值不高 急诊思维： 先救命、边治边查 时间紧 病情重（急） 灵活多变 （家属）没有心理准备 期望值高 临床思维原则 概率原则：又叫或然原则，诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。 客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。 唯一原则：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的“一元论” 。 实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性疾病。 辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指导临床治疗。 哲学理论在临床思维中的应用（一） 现象与本质 马克思哲学理论告诉我们：认识的任务是透过现象认识事物的本质。 人体是一个完整的有机整体，任何一种疾病的发生、发展和转归都不是孤立存在的，现象是直观的、看得见的，而本质则需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只停留在表面，不做深入研究和思考，难免会发生误诊和漏诊。 典型病例 （1）女性，58岁，胆囊炎病史2年，因腹痛4天来院就诊。查体：右上腹轻压痛,莫菲（+）。腹B超：胆囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性胆囊炎表现，给予抗炎治疗。次日症状不缓解，ECG提示：AMI(广前)，CK、CK-MB均明显增高。 漏诊分析： @“一叶障目不见泰山” 腹痛是“现象”，心梗是“本质”，思维狭小，只停留在表面 @过度相信辅助检查 @没有常规完善入院心电图检查（漏洞） 经验教训： 1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者，应该完善心电图（必要时复查）及心肌标记物检查； 2.树立“异病同症、同病异症” 概念，AMI时的腹部症状是心肌病变刺激，反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用。 典型病例 （2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物模糊、睁眼费力4天来诊。查体：四测正常心肺腹查体未见明显异常；PE(NS)未见明显异常，肌力正常。辅助检查：ECG、三大常规、生化、头CT、肌电图：均未见明显异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点4天，入院症状明显缓解，康复出院。 误诊分析： @“惯性思维” —急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患？ @临床经验的缺乏（临床中几乎没有见过这类患者） @询问病史片面、不全面 经验教训： 1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性） 2.以家庭为单位的群体性发病是食物中毒的一特点 “你有我有全都有啊” 3. 头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统的特征性表现,早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。 哲学理论在临床思维中的应用（二） 静止与运动 辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的，世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运动。 临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。 如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI…… “比较产生差距，比较发现规律”——要学会比较！ 这两张图有什么区别？ 哲学理论在临床思维中的应用（三） 主要矛盾和次要矛盾 矛盾原理告诉我们：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互依赖、相互影响的。主要矛盾支配次