医疗机构临床合理用药检查考核细则(试行).doc

附件 三明市医疗机构临床合理用药专项巡查方案 序号 项目 分值 考 核 要? 求 检? 查? 细? 则 扣分理由 得分 一 组织领导 5 建立健全药事管理委员会及院、科二级临床合理用药监控评价组织。（5分） 查看文件，未建立药事管理委员会的扣2分，未建立院级临床合理用药监控评价组织的扣2分,未建立科级临床合理用药监控评价组织的扣1分。 ? ? 二 制度规范 20 1.制定院、科二级临床合理用药监控实施方案；（2分） 2.建立健全临床合理用药管理规章制度； （2分） 3.定期对院、科临床用药情况进行监控、评价、公示；（8分） 4.医院对用药存在问题比较严重的科室、个人进行诫勉谈话，并对不合理情况及时干预； （3分） 5.二级以上医院应制定本院基本药物目录及抗菌药物应用规范；（2分） 6.三级医院应制定心血管类、抗肿瘤类、中成药注射剂、生物制剂及血液制品等药物的临床应用技术规范。（3分） 1.查看资料，未制定院、科二级临床监控实施方案，各扣1分； 2.查看资料。未建立用药管理规章制度，扣1分，现场提问相关人员制度不熟悉的扣1分； 3.查看记录，医院未每月进行临床用药统计监控评价、公示的，每缺一项次扣2分； 4.查看谈话记录及不合理情况干预记录，对不合理情况未进行诫勉谈话、未进行干预的每发现一起扣1分，扣完为止； 5.查看资料，二级以上医院未制定基本用药目录扣1分，未制定抗菌药物应用规范扣1分，内容不全面的酌情扣分，扣完为止； 6.查看资料，发现有缺项的每项扣1分，扣完为止。 ? ? 三 培训宣传 15 1.对医务人员进行合理用药管理制度和技术规范培训，一年≥2次；（2分） 2.药师参与查房、会诊、疑难病例讨论、进行临床合理用药指导等；（5分） 3.进行合理用药及药品知识宣传，每季一期；（3分） 4.学习贯彻《三明市卫生局关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》（明卫〔2014〕136号）；（3分） 5.学习贯彻《三明市深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步加强医疗机构药事管理工作的通知》（明医改组〔2015〕5号）（2分） 1.查看培训记录，培训一年少于2次的，每少1次扣1分； 2.查看资料，依医院级别配备相应人员得1分，开展临床药学工作项目一项得1分； 3.查看医院宣传栏、《药讯》、门诊“用药咨询”窗口等，未进行合理用药及药品知识宣传的不得分，每少一期扣1分，扣完为止； 4.查看院、科会议记录，未组织院内学习的此项不得分，有组织院内学习但未对外开展宣传的扣2分。 5.查看院、科会议记录，未组织学习和布置相应工作的不得分。 ? ? 四 门诊处方 20 每月对门诊处方进行检查、分析、通报； （6分） 2.对不合理处方进行登记，提出修改意见，并做出相应处理；（3分） 3.严格掌握静脉输液使用指征，定期开展静脉输液处方检查及点评；（3分） 4.门诊处方质量。（8分） （1）有无用药适应症及禁忌症； （2）有无配伍禁忌； （3）有无超剂量用药； （4）抗菌药物使用是否合理； （5）麻精药品处方是否规范； （6）处方药物是否使用通用名称书写； （7）有无其它不符合《处方管理办法》现象。 1.查看资料，门诊处方未进行每月分析通报的，每少一项次扣1分，扣完为止； 2.查看相关资料，对不合理处方未提出修改意见并作出相应处理的，每发现一起扣1分，扣完为止； 3.查看资料，未定期开展静脉输液处方检查、点评的不得分。现场抽查，静脉输液未按指征使用的，每发现一起扣1分，扣完为止； 4.随机抽查门诊处方100张。发现不合格处方的，每张扣1分，扣完为止。 ? ? 五 抗菌药物 20 1.建立抗菌药物使用管理制度；（2分） 2.使用三线抗菌药物有审批手续；（2分） 3.临床使用合理；（15分） （1）有无用药适应症及禁忌症； （2）有无配伍禁忌； （3）使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由； （4）使用三线抗菌药物是否规范； （5）使用昂贵或自费的抗菌药物是否对患方谈话告知； （6）围手术期用药是否符合规定； （7）超量使用是否说明理由； （8）是否根据药敏选用抗菌药物； （9）是否存在其它不合理现象。 4.医嘱书写规范（用通用名称书写）。（1分） 1.查看资料，未建立抗菌药物使用管理制度的不得分； 2.查看已用过的三线抗菌药物审批手续是否符合规定，发现不符合规定的，每例扣1分，扣完为止； 3.随机抽查内、外科住院病历各30份，使用不合理的，每发现一例扣1分，扣完为止； 4.检查抗菌药物的医嘱，书写不规范的，每发现一例扣1分，扣完为止。 ? ? 六 专科药物、非专科药物 10 1.临床使用合理。（9分） （1）有无用药适应症及禁忌症； （2）是否在病程记录中说明用药理由； （3）用法用量与说明书规定不符的，是否在病