住院病历内涵质量1111.pptVIP

住院病历内涵质量评估 ;住院病历内涵质量评估;目前临床采用的病历质量评价的标准 全国二级综合医院病历质量评价标准（医政司，2009.10） 中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》（2010.2） 各省制定的病历质量评分标准（江西省卫生厅病历质量内涵评分标准（2011.7）） 各家医院制定的病历评分标准;二级综合医院病历评价标准;中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》;书写基本要求 ;书写基本要求;; 根据住院病历组成结构，划分为12项内容。包括内涵质量要求、分值和评分要点。下面逐项重点诠释内涵质量要求及评分要点。;一、主诉（5分）;一、主诉（5分）;一、主诉（5分）;二、现病史（10分）;二、现病史（10分）;体格检查（含专科情况）（10分）;体格检查（含专科情况）（10分）;现病史、体格检查项目评分方法(1)：;现病史、体格检查项目评分方法(2)：;现病史、体格检查项目评分方法(3)：;入院诊断（8分）;入院诊断（8分）;入院诊断（8分）;入院诊断（8分）;拟诊讨论（10分）首次病程记录中;拟诊讨论（10分）首次病程记录中;拟诊讨论（10分）首次病程记录中;诊疗计划（3分）;诊疗计划（3分）;诊疗计划（3分）;诊疗计划（3分）;日常病程记录（16分）;日常病程记录（16分）;日常病程记录（16分）;日常病程记录（16分）;日常病程记录（16分）;日常病程记录（16分）;8、会诊记录（5分）;8、会诊记录（5分）;（9）出院记录、死亡讨论记录和死亡记录（8分）;出院记录： ;出院记录：;出院记录：;死亡讨论记录：;死亡讨论记录：;死亡讨论记录：;死亡讨论记录：;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;10、术前小结、术前讨论记录（8分）;11、手术记录（7分） ;11、手术记录（7分） ;11、手术记录（7分） ;11、手术记录（7分） ;12、麻醉记录及访视记录（10分）;12、麻醉记录及访视记录（10分）;12、麻醉记录及访视记录（10分）;12、麻醉记录及访视记录（10分）;病历书写中的常见缺陷 病历书写中应特别注意的几个问题;病历书写中的常见缺陷;病历书写中的常见缺陷;病历书写中的常见缺陷;病历书写常见缺陷;病历书写常见缺陷;相关法律、法规对病历书写有明确、具体、严格的要求，在写书病历时要注入法律意识，要有自我保护意识，规范合法的书写病历;客观、真实、准确、及时、完整 造假、失真 记录矛盾： 如：时间与行为矛盾 如入院时间、抢救时间、死亡时间在医护记录中、医嘱与病程记录中、首页与病程记录中描述却不一致;内容矛盾： 手术记录与术后首程记录不一致 手术名称麻醉单与手术记录不一致 手术史药敏史前后记录不一致 患者请假却有体温单、病程记录、护理单 同一医师签名不一致，笔迹多种 涂改：掩盖原来的字迹 修改无签字;病历书写常见缺陷 记录及时性问题 超时记录 医疗行为不及时如会诊不及时 有医疗行为但无相应的记录 完整性问题：病历部分或全部丢失 ;病历书写常见缺陷 准确性和规范性问题 内容不规范：关键的地方记录不全或记录不清，甚至于没有记录；记录内容过于简单、医嘱不规范缩写等 ;知情同意问题 医患双方对同一问题认识有差异 沟通不及时、欠到位 有告知，但未按规定签署书??知情同意书 知情同意书的有效性有质疑：无委托非患者本人签字、签名顺序不符合法律要求;做应该做的，记录所做的； 做了不记，等于未做； 不认真书写，等于没写，甚至更糟。 病历书写应真正做到： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ; 谢 谢