洛阳市工伤保险伤亡事故快报表.docVIP

洛阳市工伤保险伤亡事故快报表 单位名称 单位社 保编码 事故报告日期 伤(亡)者姓名 性 别 年 龄 工 种 缴费 情况 事故发生地点 事故发生时 间 工伤类别 救治医院科室床号 受伤部位 伤害程度 单 位经 办 人 联系电话 事故性质 事故发生简要经过 单位 意见 劳资部门意见 (公章) 年 月 日 安技部门意见 (公章) 年 月 日 填表说明: 1.工伤类别系指:(1)日常工作(2)技术改造(3)职业病(4)突发疾病(5)履行职责(6)抢险救灾(7)旧伤复发(8)出差伤亡(9)交通事故(10)其它； 2.事故性质:(1)轻伤事故(2)重伤事故(3)死亡事故)(4)重大伤亡事故； 3.伤害程度系指:(1)轻伤事故(2)重伤事故(3)死亡事故(4)重大伤亡事故； 4.事故发生简要经过包括:事故发生详细地点、时间、起因及直接原因、当时所从事的工作、受伤害过程、抢救治疗情况等。 工 伤 认 定 申 请 表 申请人: 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系: 申请人联系地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 洛阳市人力资源和社会保障局 制 职