住院病历的书写.pdfVIP

4.1 住院完整病历的书写 【要求】住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训 练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。 (一)一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、住院日期、病历写作日期、病史叙 述者、可靠程度。 年龄要写明实足年龄，成人以周岁计，一岁以内以月计，一个月以内以日计，一日之内以 小时计。婚姻应写明未婚、已婚、离婚、已婚丧偶。职业须填写具体的工作类别，如公务 员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。籍贯应写明省、 市及县别。住址应确实可靠，以便于联系，包括就诊时病人的工作单位及地址、户口所在 地址。急症病人入院时间应具体到日、时、分。病史如由病人家属或其他人代述时，应注 明代述者与病人的关系，可靠程度必须标明“可靠”、“基本可靠”、“仅供参考”或“不可靠”， 并由叙述者签名以明确法律责任。 (二)主诉 患者就诊的主要症状、体征和持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉多于 一项时应按发生的时间次序排列，持续时间上一般从长到短排列。 (三)现病史 围绕主诉记录从发病到就诊时疾病发生、发展及其变化经过和诊治情况，主要包括有： 1.起病情况：发病的时间(公历)、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。 2.主要症状、特点及演变情况