医疗保险培训 - 上海中药行业协会.pptVIP

医疗保险管理简介 概论 医疗保险主要内容 医疗保险病人的处理 概论 医疗保险制度对医疗服务供方的影响 医疗服务与医疗保险的关系 医生与医疗保险 医疗保险主要内容 医疗保险分类 基本概念 不同种类医保的支付 医疗保险的分类 医疗角度 住院医保 普通门急诊医保 门急诊部分项目医保(大病医保） 医疗保险的分类 参保角度 城镇职工保险(个体保险、失业丧劳) 小城镇保险 特殊医保（离休、伤残军人、计划生育） 城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他） 新农合医疗 大学生医保 基本概念 起付线（1500、700、1200） 封顶线（70000）（28万-34万） 医保支付范围 个人账户（当年、历年） 个人自负段（1500、300、700） 居保19-59周岁起付1000（门急诊） 不同种类医保的支付 住院医疗保险 普通门急诊医疗保险 部分项目医疗保险(大病） 其他（甲类传染病、计生及后遗症、工伤、职业病） 一级医疗机构门急诊支付标准 44岁以下65%（在职） 45岁以上75%（在职） 69岁以下80%（退休） 70岁以上85%（退休） 2000年12月31日前退休90% 1955年出生 2001年后退休85% 医保病人的处理 基本处理原则 住院医保病人的处理 门急诊医保病人的处理 门急诊部分项目医保病人的处理 医疗服务过程中涉及的法律问题 费用控制与临床病人处理 基本处理原则 公平原则 四合理原则(合理检查、合理治疗、 合理用药、合理收费） 病历记录的完整性原则 住院医保病人的处理 出入院问题（合理住院） 住院期间的检查治疗问题（住院期间外出检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗） 住院期间的用药问题 出院带药问题 住院病人的床位使用问题 住院病人的收费问题 急诊留观病人应注意的问题 住院期间的用药问题 医保支付范围以外药品的使用 医保支付范围以内限地点使用的药品 医保支付范围以内限专业科室使用的药品 医保支付范围以内适应症使用的药品 外购药的问题 门急诊医保病人的处理 医保专用记录册的使用 药品及处方使用（基本医疗保险处方用药若干规定2002第84号文；门诊委托代配药有关规定2001第73号文） 医保监管病人的处理（20/月、40/三月、6000元/月、20000元/年。封网监管） 处方用药若干规定 处方用药品种 每张西药处方限1-5个品种 每张中成药处方限1-3个品种 恶性肿瘤患者，一次门诊限1-6个品种 一次门诊不同临床科室不得开具相同药品 处方用药若干规定 处方数量 在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方;因病情需要联合使用西药、中药或使用外用药的，可以开具二张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。 处方用药若干规定 处方用药量 急诊处方限1-3天用量（包括西药、中成药、中草药） 门诊西药、中成药的处方量限1-5天用量；中药汤剂处方量限1-7天用量 门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量 处方用药若干规定 处方用药量 对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量 就医人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品 处方用药若干规定 处方有效期 急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。 各定点医院应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。 各定点医院应当规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。 门诊委托代配药有关规定 市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定；原则上参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医院就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。 门诊委托代配药有关规定 定点医院门诊医师应根据《就医记录册》上记载的治疗方案的药物处方配药，并在《就医记录册》上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。 门诊委托代配药有关规定 定点医院应指定管理部门负责医保门诊代配药管理，委托代配药应到医院指定的管理部门予以登记，并出示就医人员医保卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药。 定点医院应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。