心血管手术的麻醉.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 麻醉监测 TEE (经食道超声) （容量、心肌收缩性能） 膀胱T 多处动脉压\CVP \12导心电图 BIS（麻醉深度） TOF（肌松剂监测） IAC（吸入麻醉浓度） 漂浮导管（LVEF30%,PASP60mmHg） 快速心室起博（rapid ventricular pacing，RVP，160-200 beats/min) 在下列情况下，放漂浮导管要先放心室起搏导线（经颈静脉更好） 左室肥厚 左束支阻滞 主动脉瓣狭窄 快速心室起博（rapid ventricular pacing，RVP，180-200 beats/min or 180-250 beats/min )带来 心肌缺血 心律失常 注意起搏前提升血压，RVP时收缩压60mmHg 3监测 ECG 显示心率、心律和心肌缺血情况 动脉血压 桡动脉或足背动脉直接测压 仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3~2.7 kPa（10~20mmHg），而舒张压低2.0 ~ 2.7 kPa（15~20mmHg）。 CVP 反映右心前负荷和右心功能；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：6~12 cmH2O 左房压（LAP） LAP和动脉压是判断左心功能最有价值的指标。LAP能直接反映左室充盈压，应用左房测压补充血容量更为恰当。正常值：0.7~2 kPa（5~15 mmHg）。体外循环中最高不应超过10 mmHg 体 温 鼻咽温 肛温 一般待鼻咽温降至32~28℃以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。 复温：鼻咽温达36~37℃ 、肛温达35℃ 时，可停止复温。 脉搏血氧饱和度 尿量及性状 尿量不少于1 ml/kg/h 呼气末CO2浓度（ET CO2）食管二维超声心动图 心排血量 凝血功能 瞳孔 动脉血气 了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉中的通气管理。 PaCO2维持在32~38mmHg 体外循环中PaO2应维持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100则使组织处于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓的危险。 血液电解质 K+ 3.5~5.5mmol/L Mg2+ 0.75~1.25 mmol/L Ca2+ 1.02~1.26 mmol/L 激活全血凝固时间（ACT） 监测肝素化程度 生理值：120?20s 肝素化后ACT应在480~600s TEG的应用 血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪。1948年由德国Harter博士发明，上世纪80年代中后期应用于临床，首先用于肝移植手术，指导术中输血，效果良好。其结果现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。 TEG的用途: ①凝血异常患者的筛查;②可作为手术前凝血情况全面筛查，优于传统的凝血四项;③判断抗血小板药物疗效，可同时检测AA和ADP通路，不受肝素使用与否的影响;④弥补现有实验室血小板聚集功能检测的不足;⑤提供检测肝素、低分子肝素疗效的快速方法;⑥鉴别原发或继发纤溶亢进的诊断;⑦提供临床检测华法林、戊糖、重组Ⅶ因子、比伐卢丁等凝血相关药物的效果;⑧血栓性疾病的筛查，判断高凝的原因。 TEG参数: 凝血反应时间(R): TEG各参数均有明确的定义。R为样本置入小杯的时间至TEG曲线宽度达2mm的时间，表示纤维蛋白开始形成的速度（血浆凝血因子及循环抑制物活力的功能状态有关），其正常值4~8min。 凝血形成时间(K):K则从R的终点至TEG宽度达20mm的时间（反映纤维蛋白交联的情况，取决于内源性凝血子、纤维蛋白原和血小板的活力），其正常值1~4min。 凝血形成速率(α角):α角是从R时间终点与TEG曲线做最大的切线形成的角度（它反映了整体凝血形成的速率，与纤维蛋白原浓度及血小板功能状态有关），其正常值47~74。凝血最终强度(MA):MA即TEG曲线最大宽度数值（反映了凝血的强度，纤维蛋白及血小板的状态对其数值影响最大），其正常值55~73。 凝血综合指数(CI):CI凝血综合指数直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值-3~3。纤溶指数(LY30):LY30纤溶指数反映纤维蛋白溶解情况，即形成血凝块的稳定性，其正常值0~8。 监测技术的有关进展 心电图 复杂的胸前心电图监测在CABG术中常规使用已有近10年的历史了：无论单极V5或双极导联（CS5或CB5），都和下壁导联（II导）或后壁导联（经食道心电图或V9）同时进行监测。对于累及右侧冠状动脉的冠心病人，右侧心前导联（如V4R），心肌缺血的显示率几