张玉庆阵发性室上性心动过速.doc

入　　　院　　　记　　　录 　　　　　 姓名：张玉庆　　　　　　　出生地：山东省淄博市 　　　　　 性别：男性　　　　　　　　职　业：市民 　　　　　 年龄：43岁　　　　　　　 入院日期：2011-11-03 11:00 　　　　　 民族：汉族　　　　　　　　记录日期：2011-11-03 12:00 　　　　　 婚姻：已婚　　　　　　　　病史陈述者：患者本人及家属 主诉：阵发性心悸10年余，加重3年。 现病史：患者10年前无明显诱因出现阵发性心悸，无胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无肩背区及上肢放射性疼痛等症状，持续数秒钟到半小时不等，呈突发突止发作，多可自行转复，发作时间长时曾多次急诊于当地医院，诊为“阵发性室上性心动过速”，给予“心律平”治疗后转复。平时服用“心律平，冠心宝，倍他乐克”等药物治疗，近3年来患者多次出现阵发性心慌，偶伴有胸痛，发作明显频繁，无头晕头痛，无晕厥史。今为求进一步诊疗，门诊以“阵发性室上性心动过速”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠好，大小便正常，体重较前无明显变化。 既往史：高血压病史4年，最高达150/90mmHg，服用“桑菊”治疗，控制可。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认外伤及手术史、输血史。有对“青霉素”过敏史，预防接种随当地进行。 个人史：生于当地，无外地及疫区久居史。否认毒物射线接触史。吸烟20余年，每天30支，饮酒10余年，每天1斤，近期无饮酒。 婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族中有遗传病病史。 体　　　格　　　检　　　查 　 　T　36.9℃　　P　82次／分　　R　18次／分　　Bp　155/119mmHg 中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻正常，口唇无紫绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。双侧肱二三头肌及膝腱反射正常，双侧巴氏征（－）。 辅　　　助　　　检　　　查 日期 项目　　　　　　　　　　 结果 2011-11-03 心电图 正常心电图 初步诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　 心律失常 阵发性室上性心动过速 \ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 病　　　程　　　记　　　录 2011-11-03， 12:30 　首次病程记录： 病例特点： 1.中年男性，既往高血压病史4年。 2.阵发性心慌10年余，加重3年。 3.查体：T36.9℃，P82次／分，R18次／分，Bp155/119mmHg，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 4.辅助检查：2011-11-03 心电图示正常心电图。 初步诊断： 心律失常 阵发性室上性心动过速 诊断依据： 1.中年男性，既往高血压病史4年，阵发性心慌10年余，加重3年。 2.查体：Bp155/119mmHg，双肺呼吸