2012年山西省医院感染管理部分检查标准100分.docVIP

2012年山西省医院感染管理和医疗废物专项检查标准——医院感染管理部分100分 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及原因 实得分 一、建立医院感染管理组织，并有工作制度，独立设置医院感染管理机构，配备专职管理人员，医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（15分） 1.（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关制度，不合格扣3分 2.（2分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，职责明确，未设立，扣2分；职责不符合医院实际，扣1分，配备的专职人员能满足开展工作的需要，（每250张床配备1人），不合格，扣1分。 3.（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分，定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分。 4.（2分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施，未开展扣2分，无改进措施扣1分，医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求，不合格，扣2分。 5.（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈，不合格扣2分。 6.（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发并发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。 7.（2分）抽查2012年医院开展医院管染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。 二、新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合工作要求。（10分） 1.（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。 2.（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣0.5分。 3.（1分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不符合扣0.5分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不符合扣0.5分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣0.5分。 4.（1分）无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）不符合扣1分。 5.（1分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不符合扣1分。 6.（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不符合扣1分。 重点要求 检查方法与检查内容 扣分及原因 实得分 7.（1分）应当有隔离制度，对需要隔离的新生儿按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不符合扣0.5分。 8.（1分）医务人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，其中医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上（详细记录新生儿病房的病床数和医务人员的具体人数），不符合扣1分。 9.（1分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣0.5分，现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分。 10.（1分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣0.5分，了解近3年来医院内新生儿感染情况。 三、重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求（10分） 1.（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。 2.（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染管理控制要求，不符合扣1分。 3.（1分）抽查呼吸机的使用和管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣0.5分。 4.（1分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不熟练，1人扣0.5分 5.（1分）检查上季度耐药菌感染情况：抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措 施是否符合要求：现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，扣1分。 6.（1分）应当严格限制非医务人员的