多发性硬化日常生活功效评定表.docVIP

MS日常生活功能评定表 姓名： 性别： 年龄： 日期： 医院： 总分： 评定者： 上 肢 运 动 饮 食 正常 3 躯 体 运 动 坐 正常 3 能够独立完成但是有一定的难度 2 能够静坐，不能在坐的时候有动作 2 完成的时候比较费力，有时需要帮助 1 静坐非常困难 1 完全需要帮助 0 不能坐 0 梳 头 正常 3 转 动 身 体 正常 3 能够独立完成但是有一定的难度 2 缓慢并且笨拙的，但是不需要帮助 2 需要帮助 1 需要帮助 1 完全需要帮助 0 完全依赖 0 穿 衣 正常 3 一 般 躯 体 运 动 床、椅子、轮椅之间移动 能够独立完成 3 能够独立完成但是有一定的难度 2 借助器具可以完成 2 需要帮助 1 需要帮助 1 完全需要帮助 0 完全依赖 0 书 写 正常 3 洗 澡 能够独立完成 3 缓慢并且笨拙，但是字迹清楚 2 借助器具可以完成 2 字迹有些不清楚 1 需要帮助 1 不能握笔 0 完全依赖 0 下 肢 运 动 站 正常 3 上 厕 所 能够独立完成 3 能独立的站，但摇晃不定 2 借助器具可以完成 2 需要帮助 1 需要帮助 1 不能站 0 完全依赖 0 行 走 正常 3 膀胱功能 正常 3 缓慢或者摇晃不定 2 部分感觉和控制功能丧失 2 需要帮助 1 完全或部分反射丧失，需要压力 1 不能行走 0 尿潴留，需要插入导尿管；尿点滴流出，不能控制，需要尿不湿 0 直 肠 功 能 正常 3 皮 肤 营 养 正常 3 便意能部分控制 2 少量皮屑 2 没有便意能部分控制；有便意不能控制 1 大量皮屑，经常水肿 1 完全不受控制，没有药物或者外力的帮助不能排空肠道 0 褥疮或者皮肤破损持续较长时间不能治愈，经常严重水肿 0 肌 张 力 正常 3 疼 痛 没有疼痛 3 稍微增强或者减小 2 轻微的疼痛，一般止痛药是有效的 2 明显高或者极低 1 严重的疼痛，需要较强的止痛药 1 痉挛，肢体运动受限， 被动运动也很困难 0 极度疼痛，止痛药无效 0 出 汗 正常 3 性 功 能（男） 正常 3 稍微减少 2 能够勃起完成性过程 2 显著减少 1 能勃起但是不能完成性过程 1 不出汗 0 完全不能 0