抗凝及华法林应用.doc

抗凝与华法林应用 一 华法林适应症 主要有：非瓣膜病放颤的抗凝治疗；瓣膜病和先心病防颤得抗凝治疗；瓣膜置换术后得抗凝治疗；静脉血栓栓塞性疾病的抗凝治疗；妊娠妇女高凝状态的抗凝治疗；心腔扩大 室壁瘤 严重射血分数降低患者心腔被血栓的预防；易栓症血栓栓塞的预防；心肌梗死后的二级预防 二华法林的药理学 华法林通过影响维生素K的代谢，抑制活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。其半衰期分别是：Ⅱ60h，Ⅶ4-6h，Ⅸ24h，Ⅹ48-72h。口服吸收完全，4小时达高峰，经肝脏微粒体酶代谢，单剂作用时间2-5天。抗凝作用发生在用药后24小时，峰值延长至72-96小时，充分有效一般需5天左右。 过去用法：起始10mg/d,但出血并发症多。目前不用起始量，从维持量开始，2-3mg/d，然后调整剂量，通常5-7天可达稳定有效血浓度。 三抗凝治疗容易忽视的问题 1 重视INR变化趋势的监测 监测INR值，注意华法林剂量的大小，但医师不了解华法林达标的时间规律，忽略了治疗期间INR变化速度的监测。 75岁，女性，高血压病持续放颤。华法林5mg/d口服，3天INR为2.3，继续服用。半月时昏迷脑出血，复查INR7.1，1月后死亡。本例监测缺乏连贯性，忽略了INR在3-5天明显的上升趋势。此期，虽在治疗靶目标，也要减量。 观察86例非瓣膜病放颤，INR目标1.8-2.4，随机分2组。连服1周INR 达标：3mg44.0%；5mg组71.4%。服药3天内，无1例INR超标，此期间没必要频繁监测。 治疗期间INR变化趋势与年龄和华法林起始剂量相关。指南推荐：人群平均维持量（美国5mg/d）开始，但起始剂量应个体化。＜70岁、房颤血栓危险性高者，可从5mg开始。＞70岁尤其合用抗血小板或抗凝药，宜3mg/d开始。想加快抗凝效果，可同时皮下注射低分子量肝素3-5天。 2剂量调整不可太频繁 用药初期，一次剂量调整，数天后INR才会变化，故剂量调整不要太频繁。用药3-5天，INR上升明显，虽低于治疗目标，仍需慎重，不宜盲目加剂量。 以5mg/d为例，服药第5天INR1.4；继续维持原剂量，INR1.4-1.8；减量至4mg/d，INR1.8-2.4；减量至3mg/d，INR稳定在2.3。个别认3天内INR上升很快，对华法林特别敏感。可能和基因CYP2C9-2和CYP2C9-3突然有关，应增加检测。 服药前和服药第3天开始检测，不仅注意INR值，更要注意INR变化趋势。INR值变化大或上升趋势明显者，要增加检测密度，尤其是高龄患者。 调整剂量以靶目标为2.0-3.0为例，多次INR低于目标值，如2.0、1.8、1.8，加大华法林剂量：若连续测定结果差异大，如2.0、3.0、1.8，维持原剂量；如近期INR＜0.2又＞0.4，寻找INR波动的原因，包括：实验室误差，没按医嘱服药临时应用与华法林又相互作用的药物，饮食中维生素K摄入量，或健康状况改变等。如没有原因，应改变华法林剂量，重新调整INR。 3 中国人的合适INR量 研究显示与白种认相比，中国认对华法林更敏感，需要较低的剂量（4-6mg/d、3mg/d）。欧洲房颤研究显示，INR在2.0-3.9血栓时间发生率最低；INR＜2.0血栓事件增多；INR＞4.0出血事件增多。中国认合适INR值研究显示，中等强度INR1.8-2.4总事件发生率最低（＜4/100认/年）。 4 提高华法林的有效性核安全性 治疗过程应加强监测，不仅看INR值，更要看INR变化趋势。起始量核维持量要个体化，＞75岁更要注意。加强患者宣教，提高顺从性核自我监控意识，可使78%患者INR达标。 强调INR监测的连贯性。国外研究显示普通门诊患者，平均每19天监测一次INR，只有59%的INR在治疗范围，年出血率10.9%，血栓栓塞发生率3.6%。建立抗凝门诊，系统管理病人冒充大大提高抗凝的有效性和安全性。 三 华法林抗凝治疗的影响因素 1 华法林剂型改变对INR影响 客观原因造成华法林剂型改变，如国产-进口：不同药厂的产品：2.5mg/3mg片的转换：剂型不同，药物含量、稳定性、生物利用度不同。均应加强监测，及时调整剂量。 男 78岁，，冠心病持续房颤。一直口服荷兰产可米定华法林3mg，INR维持在2.0左右。换称国产华法林，剂型为2.5mg/片，嘱服1-1/4（3.125mg/d），未监测。3周后全身皮下出现淤血斑，查INR为6.3。追问病史，未服干扰华法林的药物；也无肠道病变。 剂型不同，药物含量的稳定性及生物利用度不同，每日剂量不易分量时，可按3-5天的总剂量调整。如2.5mg/片，患者需2.7mg/d，5天共需13.5mg。2.5mg×5=12.5mg，第3天服1.5片（3.75mg），则5天总量为13.75mg。比计划多服0.25mg，每天