心内科讲课.ppt

病例讨论 日期： 2008年6月17日 地点： 心内科七楼 主讲人： 李巧玲 张海燕 黄海珊 孔宪荣 李云秀 病史报告 实验检查 临床表现 诊断及治疗 护理 病史汇报 23床 万移建 男 51岁 2008年5月29日晚上10点，在食堂进食时突发胸闷、胸痛，且向背部放射，呈持续状态，伴头晕、乏力，全身出冷汗及恶心、呕吐，无昏迷、抽搐。立即于当地医院就诊，诊断为“急性下壁心肌梗死，Ⅲ°AVB”，予抗凝及临时起搏器植入治疗（具体不详），症状有所缓解。三天前上述症状又有加重并伴呼吸困难、气促，血氧饱和度下降，且伴意识障碍，予以气管插管后，为求进一步治疗，于6月4日下午转我院就诊。 门诊以“AMI”收治。 入院评估 生命体征: T 37℃ P 74bpm R 18次∕分 Bp 106/67mmHg 神志不清，呈昏迷状，双侧瞳孔 直径约1·5mm，对光反射迟钝。 双肺听诊无异常，二尖瓣部未见明显搏动，心界不大。 病史 自起病以来，呈躁动不安状，禁食，大小便失禁 HBP十余年，最高达180mmHg以上 EKG检查 1.起搏器心律+窦性心律 2. Ⅱ、Ⅲ、avF可见病理性Q波，ST-T无明显增高。 3.V4、V5、V6可见ST-T压低。 2008-6-4 血气分析提示 酸碱度 7.47 氧饱和度 97.6% 氧分压 94.1mmHg（80-100mmHg） 心肌肌钙蛋白 8.3ug/ml 正常范围0.00-0.04ug/ml 血生化：ALT 79u/l LDH 556u/l 尿常规：RBC(3+) 尿蛋白（+﹣） 尿葡萄糖（1+） 尿胆红素（1+ ） 血凝： 凝血酶原t:12.1s 纤维蛋白原：6.07g/l 临床表现 胸闷、胸痛，且向背部放射，呈持续状态 头晕、乏力，全身出冷汗 恶心、呕吐 伴有加重性呼吸困难、气促 意识障碍 初步诊断 1.CHD 2.HBP3级，极高危症 诊疗计划 持续呼吸机辅助通气 起搏器治疗 药物治疗 诊疗计划 抗凝 扩管 抗炎 护脑 对症支持治疗 护理 基础护理 呼吸机护理 临时起搏器护理 深静脉置管的护理 基础护理 体位 眼部护理 口腔护理（2/d，预防霉菌感染） 皮肤护理 各种管道护理（胃管 导尿管 留置针 右股静脉置管 心电监护 神志 瞳孔观察（防止发生肺性脑病） 保护性约束 以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。 眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜 保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理（必要时褥疮贴保护）。 管道护理 保证胃管固定妥当 保持尿管引流通畅，2/d行膀胱冲洗 静脉置管的护理 保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。 观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物（多巴胺和多巴酚丁胺）。 机械通气的护理 保持气道通畅。1～2 h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20 ml加庆大霉素8万U、地塞米松5 mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5 ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。 导管全长32 cm，插管深度22～26 cm，导管外露长度6～10 cm。若导管外露过长提示导管脱出。 呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 6.9 停力月西、芬太尼 患者时有烦躁不安，同时间断有自主呼吸，双肺无明显干湿啰音，给予醒脑静营养脑细胞。 6.10 神志清楚，双侧瞳孔直径2mm，对光反射存在，痰鸣音明显，气管插管吸出物痰培养提示：对多种药物耐药性。呼吸科会诊后，患者自主呼吸恢复，调呼吸机参数为频率10次/分，FiO250%。 12：30pm拔气管插管，改鼻导管给氧，SpO2维持在98-10