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室上性心动过速射频消融 失败原因分析 清华大学第一附属医院心内科 商丽华 室上性心动过速 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 室上速射频消融评价 创伤小 安全有效 根治性治疗 成功率 80-98% 射频消融失败的原因 据Morady报道 导管操作困难占48% 导管不能到达准确的位置 导管不稳定 与组织贴靠不好 标测不准确占26% 未标测到旁道的位置 心外膜旁道或起源占８％ 射频消融失败的原因 导管选择不当 导管不稳定 心外膜旁道或起源 旁道靠近重要结构 起源部位特殊 电生理特点特殊 定位困难 解剖异常 心动过速不典型、不持续、血流动力 学不稳定 一. 导管选择不当 红色（小弯）导管：左侧游离壁 蓝色（中弯）加硬：右侧旁道、双径路 桔色（大弯）：房、室扩大 黄色：左后间隔、小儿 双弯：室速 8mm：线性消融 冷盐水灌注导管：心肌病室速、房颤 二. 导管不稳定 常见于右侧游离壁旁道、双径路 选择加硬导管 将导管做成倒 U型 使用Swartz鞘 透视检测导管 三. 心外膜旁道 占失败病例的8% 心腔内不能标测到满意的靶点 心内膜侧反复消融不能成功 心外膜旁道 左侧：可通过冠状静脉系统标测 右侧：穿刺心包进行标测及消融 右侧心外膜旁道 剑突下心包穿刺 造影剂 导丝 鞘管 标测导管，与心内膜比较 冠状动脉造影 消融 左侧心外膜旁道 常位于后间隔 需了解间隔旁道的分类 了解体表心电图的特点 经冠状静脉系统消融 后间隔旁道的分类 右后间隔 左后间隔 冠状静脉内 心中静脉内 后间隔旁道体表心电图特点 Richard方法： 右后间隔旁道 V1导联QRS负向 II导联δ波等电位线 avR导联δ波负向 CS/MCV旁道 II导联δ波负向（有顿挫） avR波δ正向 左后间隔旁道 II导联δ波负向 R CS/MCV L V1 QRS II δ avR δ 后间隔旁道体表心电图特点 Pedro Iturralde方法： 右后间隔旁道 III导联QRS负向 V1导联QRS正向 左后间隔旁道 III导联QRS负向或等电位线 V1导联QRS负向 V2导联QRS正向 四. 起源部位特殊 起源于心耳房速（占局灶房速3.8%） 心房常规部位不能找到提前较多的靶点 相对较好的位置消融不能成功 右房内激动顺序以10-11点最早 冠状窦远端早，左上肺静脉附近早 心电图特点 起源于右心耳 V1导联P波负向，3/5有顿挫 V1 –V6 P波逐渐直立 II III avF导联P波直立或有直立成分 I导联P直立或先等电线后直立，avR负向或等电线，avL可有各种变化 起源于左心耳 V1导联P波直立 II III avF导联P波直立 avL导联P波负向 ， 五. 电生理特点特殊 Mahaim纤维 最初认为是连接房室结或希氏束与心室 目前认为起源于右房游离壁附近三尖瓣环处，终止于右束支远端或心室近三尖瓣环处 Mahaim 纤维含有房室结样组织，有缓慢递减传导，可被腺苷阻断 Mahaim纤维电生理特点 只存在前向传导而无逆向传导 前传传导缓慢 房室结样递减传导 心动过速时呈左束支阻滞+电轴左偏 心房起波时随QRS增宽HV缩短,A-δ逐渐延长 Mahaim纤维标测和消融 在心动过速或心室起搏下 沿三尖瓣环标测Mahaim电位 沿旁道推测路径标测电位 标测旁道远端插入点，心室最早的激动电位 标测右束支电位，继续向远直至右束支电位消失 PJRT 无休止或反复发作 心率120-240次/分 通常对药物治疗无反应 PJRT心电图特点 窄QRS，A-V1:1传导心动过速 逆P在II III avF导联为负向 R-P′＞P′-R 可自发恢复窦律，几个心跳后又发心动过速 窦律时P-R间起正常 心动过速常发生在窦律加速后 PJRT位置分布 76%位于右后间隔 6%位于左后间隔 2%位于左前侧壁 4%左前 4%位于左后侧 6%有中间隔 六. 心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定 不典型房扑 体表心电图无典型锯齿波 Hallo导管显示无逆钟向或顺钟向激动顺序 三尖瓣至下腔静脉峡部拖带阴性 连续心房激动呈最早激动临近最晚激动 从最早激动到最晚激动时间大于心动过速周长的90% 心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定 需要标测内容 电静止区 传导缓慢区 传导阻滞区 瘢痕组织区 标测手段 Carto电解剖标测系统 非接触标测系统（球囊或NavX） 心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定 三维