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乳腺导管原位癌 乳腺导管原位癌 定义：一种肿瘤性导管内病变，其特征是上皮细胞增生显著，细胞异型性从轻微到明显，有发展成为浸润性乳腺癌的倾向，但不一定会进展为浸润性乳腺癌。导管原位癌（DCIS）被认为是一种前驱病变（必然或者非必然），其发生到浸润性癌的相对危险度为8-11，但有证据表明，保守治疗（彻底局部根治）通常有效。 肿瘤大小、范围和分布 大小/范围是DCIS治疗中的重要因素。DCIS范围评估很复杂，需要结合乳腺X线照相、标本X线片和组织切片。 更为特别的是低级别DCIS主要呈连续生长，而高级别DCIS可呈不连续（多灶）分布。 DCIS在乳腺分布一般为非多中心性，多中心是指肿瘤累及两个或者更多远离的区域，其间有5cm的正常腺体组织。 DCIS的分级：依据细胞核的异型程度、管腔内坏死、核分裂象和钙化，通常将DCIS分为3级，多数分级中以前两个特点为主要分类指标。即为低级别DCIS、中级别DCIS、高级别DCIS。 低级别DCIS 低级别DCIS的最低诊断标准 细胞学形态特点 1、单一性、一致性圆形细胞； 2、核/浆比轻微增大； 3、细胞核呈等距离或极规则分布； 4、圆形核； 5、可以出现或不出现染色质浓染； 结构特点 拱形、筛状、实性和/或微乳头型 低级别DCIS 某些诊断标准要求单个导管横切面全部被特征性的细胞和结构替代，而有些则要求2个管腔或者1个以上导管横切面直径达2mm。微钙化常常呈砂砾体型。偶尔管腔内可出现脱落细胞，但低级别DCIS不应该出现坏死和粉刺样物质。 低级别导管原位癌，微乳头型，导管纵切面可见多个微乳头 低级别导管原位癌，微乳头型，微乳头缺乏纤维血管轴心，一致的细胞排列呈柱状，核为圆形。 筛状型。多个相邻的导管膨胀，单一性一致的细胞呈筛状增生，腔圆，分布规律。 高度一致的细胞具有圆形核，等距离分布呈筛网状。 中等级别DCIS 中等级别的DCIS常由形态类似于低级别的DCIS的细胞构成，形成实性、筛状、或者微乳头结构，但有些导管内出现坏死。有时核的改变呈中等级别，偶见核仁和粗大染色质，坏死可有可无。无定形或片状微小钙化的分布与低级别DCIS相似，或呈现低级别DCIS和高级别DCIS两者的特点。 这是最常见的典型中等级别DCIS，特点为筛状结构和管腔内坏死。 中等级别DCIS A：微乳头型。微乳头形状不同，细胞呈中等非典型，具有多形性核。 B：平坦型，接近高级别DCIS。两个相邻的管腔内衬非典型性细胞，核分裂像罕见，可见凋亡。 C、D：导管/部分导管有微乳头状非典型性上皮增生，注意管腔内分泌物，不要与粉刺样坏死混淆。 E：透明细胞型。瘤细胞胞浆透亮，细胞核有中度多形性。 F：大汗腺型。细胞核中度多形性，丰富的粉红色、颗粒状胞浆提示为大汗腺细胞型。 高级别DCIS 高级别DCIS通常5mm，但即使是单个1mm的小导管，只要具有典型形态特点就足以诊断。病变由高度异型的单层细胞增生组成，形成微乳头、筛状或实性结构，核呈高级别改变，明显多形性，极向差，染色质粗、不规则，核仁明显。常见核分裂，但不是必备条件。特征性改变为粉刺样坏死，管腔内有大量坏死性碎屑，其周围通常是大的多形性肿瘤细胞增生呈实性。但是管腔内坏死也不是必备条件，即使管腔内只被覆单层平坦型生长的高度异型性细胞也足以诊断。无定型微小钙化常见。 高级别导管内原位癌。A 多个管腔有无定形的微小钙化，周边上皮细胞增生。 B 粉刺型。增生细胞有显著核非典型性和核分裂像，管腔内有坏死。 C 扁平型。明显非典型性细胞取代了正常乳腺上皮。 D 扁平型。高度间变细胞取代正常乳腺上皮层。 E 扁平型伴有明显核多形性。 F 扁平型。高度间变细胞取代正常乳腺上皮层，但无明显管腔内增生 鉴别诊断 实性低级别的DCIS可被误认为小叶瘤变， E-cadherin和CK34βE12可以鉴别。 低级别E-cadherin100%阳性，CK34βE12 92%阴性； 而小叶瘤变E-cadherin几乎均为阴性，CK34βE12 几乎均为阳性。 DCIS中导管周围出现单个细胞或者细胞团（微小浸润）是常造成诊断困难，尤其是病变周围常有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，致使诊断困难。上皮肌上皮标志物（P63、SMA、actin等）双重染色有助于鉴别。 预后及预测因