节能减排社会实践与科技竞赛作品申报书[科技作品类含实物制作、.doc

序号： 编码： 作品名称： ： 申报者姓名 说 明 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。 ．申报者在填写申报作品情况时3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚4．序号、编码由组委会填写。5．．．作品申报书须按要求由各竞赛组织协调机构统一寄送。 其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。 A．情况说明：必须由申报者本人按要求填写申报者代表必须是作者中，其作者按排列；本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。 申报者代表情况 姓名 性别 出生年月 学校 学历 学制 入学时间 作品名称 通讯地址 邮政编码 电话 常住地 通讯地址 邮政编码 住宅电话 其他作者情况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位 情 况 姓名 性别 职称 通讯地址 工作单位 邮政编码 电话 电话 B．申报作品情况（制作） 说明：1．必须由申报者本人填写；2．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、外观图（照片）；．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。 作品 作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有的实质性技术特点和显著。请提供技术分析说明） 作品 作品可展示的 形 式 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示□图片 □录像 □样品 学部推荐意见 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况 姓 名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 推荐者所在 单位签章 （签章） 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 其它说明 ．组织委员会秘书处资格和形式审查意见 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处审查结果 □合格 □不合格 负责人（签名） 年 月 日 ．委员会预审意见