视网膜脱离.ppt

* 视网膜脱离 安庆施汉彬爱尔眼科医院 业务院长：邹召中 一、视网膜脱离的症状 1、视力模糊：早期感到视力模糊渐加重，可以在半天到两天内迅速发展，主要以玻璃体混浊和视网膜脱离扩大到黄斑部发展速度来决定。如果玻璃体混浊轻或周边局灶性脱离视力模糊轻、发展慢。若黄斑部未脱离视力还可保持在0.5左右。若先有玻璃体积血视力顿时丧失，多有视网膜裂孔形成时撕裂血管所致。这类病人要提高警惕。 一、视网膜脱离的症状 2、视野进行性缺损：很多患者主诉眼前如黑云从一侧遮盖与日扩大，这是视网膜脱离区的对侧视野缺损。如图： 一、视网膜脱离的症状 3、闪光感：是玻璃体后脱离，牵拉性视网膜病变刺激神经上皮层引起的冒火星样感觉，特别在裂孔将要形成前可频繁发生，越发严重时应扩大瞳孔详细检查全眼底病变，若发现裂孔未见网脱及时光凝可避免视网膜脱离的发生。 一、视网膜脱离的症状 4、中心视力模糊：当黄斑裂孔或黄斑周边孔形成伴视网膜脱离时主诉中心视力极差，周边视力好于中心视力，这类病人裂孔易找但愈后差。 二、视网膜脱离的病理 视网膜脱离是视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮的分离。根据类型加以阐述： 1、裂孔性视网膜脱离：是最多的类型、是主题。裂孔的形成首先要有视网膜变性加上玻璃体病变造成。视网膜变性有格子样变性、囊样变性、霜样变性等。 二、视网膜脱离的病理 这是从形态上区别，其实际意义大同小异。部分视网膜变性、变薄、萎缩渐形成园孔、砂孔。玻璃体病变表现为凝胶液化、变性、后脱离、玻璃体后脱离随年龄增加而增加。60岁以上发生率在40%--70%。加速玻璃体液化，后脱离的因素有白内障手术、高度近视、炎症、外伤等。变性的玻璃体可形成条索牵拉不健康的视网膜形成裂孔，马蹄孔为多见。 视网膜裂孔形成后受眼内液体撞击并流入视网膜下腔，水剥离视网膜引起脱离。最近有一说法是房水向后流经裂孔引起视网膜脱离。有的裂孔不一定发生视网膜脱离，大部分黄斑裂孔不发生网脱。还有一种局限于1-2个PD网脱，不发展，无症状，称亚临床视网膜脱离。 二、视网膜脱离的病理 二、视网膜脱离的病理 裂孔的特征：大部分裂孔发生在周边部、因为周边视网膜较薄弱和发育不足，血管稀少，基底部玻璃体牵拉都发生在周边部，颞上裂孔最多见，次之鼻上，颞下、鼻下最少见。多数患者有一个以上裂孔，白内障术后特别高度近视、糖尿病患者可增加网膜裂孔的发生。 二、视网膜脱离的病理 2、牵拉性视网膜脱离：常见于糖尿病视网膜病变（PDR）、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）、开放性眼外伤、早产儿视网膜病变。显著增生的膜含有成纤维细胞、胶质细胞和RPE细胞。它们具有收缩性，最终成为玻璃体条索对视网膜产生牵拉。条索也可发生在视网膜下腔，是视网膜增生呈线状或条状白色条索，有单条、多条、膜状。如不妨碍视网膜复位不需处理，否则手术取出。 3、渗出性视网膜脱离：有其它疾病引起的视网膜脱离，如交感性眼炎、中间葡萄膜炎、原田氏病，后巩膜炎，眼外伤等。 三、视网膜脱离的检查 1、根据视网膜脱离高度分为三种，一种浅脱离与眼球基本平行，这类病人玻璃体相对健康，还具有较好的支撑能力，多为很周边部萎缩性圆孔或小马蹄孔，临床容易漏诊；中度脱离是最常见的一种，脱离的视网膜凸向玻璃体腔，这类患者玻璃体液化、后脱离明显，裂孔较大。常位于赤道部、脱离面广、变异大，在术前检查和术中处理要注意，第三种高度脱离，多见于上方孔，缺乏玻璃体支撑，视网膜呈下垂状，可遮挡后面的眼底，网脱隆起度越高、裂孔定位越困难。如图： 三、视网膜脱离的检查 2、视网膜皱褶：由脱离的视网膜形成的折叠，与玻璃体状态和视网膜表面的改变有关。新鲜脱离的视网膜表面光滑，没有皱褶，做外路效果较好。脱离时间长，玻璃体变性、浓缩牵拉日趋加重。见脱离的视网膜是飘浮到固定性视网膜脱离，称之为增生性玻璃体视网膜病变PVR，分级如图： 三、视网膜脱离的检查 3、玻璃体混浊分级：I级玻璃体透明，有色素颗粒混浊; Ⅱ级玻璃体呈尘埃状或絮状混浊，不影响眼底观察；Ⅲ级眼底可见但不清；Ⅳ级眼底不可见，多见大量出血、浓缩、化脓性眼肉炎等。 三、视网膜脱离的检查 4、术前裂孔的检查是关键步骤：充分扩瞳后先用直接眼底镜从后级部向周边部检查，从颞上 鼻上 颞下 鼻下象限以秩检查，裂孔越周边越难找，多数患者有2个以上裂孔，所以要求术前把所有裂孔找到，若漏了一个孔，手术不会成功。千万不要满足于见到一个裂孔，难找的孔都位于极周边，高度隆起网膜的斜坡上，网膜皱褶间、条索、变性区等。裂孔形态各异，小到针尖大小，大到超过180度，裂孔位置变异是给手术者的极大考验，如术前定位在十点，术中变成九点或十一、十二点，前后也有很大变化。每个病人都要用三