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循环系统疾病—瓣膜病 佳木斯大学临床学院循环科 循环系统疾病—瓣膜病 定义 是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄或（或）关闭不全。 心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣。 风心病：是风湿性炎症过程中所致的瓣膜损害、主要累及40岁以下人群，近年发病已有所下降， 循环系统疾病—瓣膜病 但仍是常见心脏病。 瓣膜粘液样变性和老年人瓣膜钙化，日益增多。 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 病因和病理 风湿热：最常见，2/3为女性，半数无急性风湿热史，多有反复链球菌感染、扁桃体炎或咽峡炎史。风湿后至少2年才能形成明显二尖瓣狭窄。单纯狭窄占25%；伴关闭不全占40%；主动脉瓣常同时受累。 其他病因：罕见：先天畸形，老年二尖瓣环钙 循环系统疾病—瓣膜病 化，类风湿，红斑狼疮。 病理 1、风湿致：1）瓣膜交界处；2）瓣叶游离缘；3）腱索；4）以上部位的结合，等的粘连、融合、使狭窄。 2、瓣叶钙沉积，延及瓣环，增厚。 3、风湿引起腱索挛缩和粘连，交界处粘连轻→主要引起关闭不全。 4、左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。 循环系统疾病—瓣膜病 病理生理 一、狭窄对左房、室跨瓣压差和左房压影响 正常二尖瓣口面积4-6cm2。 轻度狭窄：面积约2cm2，血液靠异常跨瓣压差推动，方可流入左室； 重度狭窄：面积2cm2，跨瓣压差大，20mmHg； 二、左房压升高对肺循环的影响 左房压↑→肺静脉压和肺毛细血管压被动↑→导致劳累性呼吸困难； 肺动脉高压产生于1），2），3） 循环系统疾病—瓣膜病 三、肺动脉高压对右心室的影响 临床表现 一、症状 （一）呼吸困难 （二）咯血 （三）咳嗽 （四）志嘶 二、体征 （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 （二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 循环系统疾病—瓣膜病 实验室和其他检查 一、X线检查 二、心电图 三、超声心动图 四、心导管检查 诊断和鉴别诊断 诊断：心尖部舒张期隆隆样杂音，X线、心电、确诊主要是超声心动图。 鉴别：1、Austin-Flint杂音；2、左房粘液瘤；3、经二尖瓣口的血流增加。 循环系统疾病—瓣膜病 并发症 一、心房颤动：早期常见并发症，可是首发症； 二、急性肺水肿：重度狭窄的严重并发症； 三、血栓栓塞：20%发生体循环体塞，50%有房颤，危险因素：房颤，大左房（直＞55mm），栓塞史，心排血量明显降低。 四、右心衰竭；晚期常见并发症；伴三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。 五、感染性心内膜炎：少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动者更少发生。 六、肺部感染：常见。 循环系统疾病—瓣膜病 治疗 一、一般治疗： 1、预防风湿热复发：长期或终生应用苄星青霉素120万U，每4周一次肌注。 2、预防感染性心内膜炎。 3、无症状者避免剧烈体力劳动，定期复查。 4、呼吸困难者应减少体力劳动，限制钠，利尿。 二、并发症的处理 （一）大咯血：坐位，镇静剂，利尿剂以降低肺静脉压。 循环系统疾病—瓣膜病 （二）、急性肺水肿：应选用扩张静脉的硝酸酯类药物为宜，不选用扩张动脉药。正性肌力药无益，仅在房颤伴室率快时用。 （三）心房颤动 1、目的：满意控制心室率，争取恢复和保持窦律，预防栓塞。 2、急性发作伴室率快，先用西地兰，后可合用地尔硫卓，维拉帕米，B-阻滞剂，重者电复律，并抗凝。 3、慢性房颤 1）病程＜1年，无禁忌症者，电复律或药物复律， 循环系统疾病—瓣膜病 后长期服用抗心律失常药，预防复发。 2）不宜复律者，口服地高辛，休息时70次/分，日常活动后90次/分左右。 3）无禁忌症，应长期口服华法林，预防血栓。 （四）预防栓塞 有栓塞史或心房附壁血栓，无论有无房颤，均应长期口服华法林。 （五）右心衰竭 三、介入和手术治疗 治疗本病的有效方法，当瓣口面积＜1.5cm2伴 循环系统疾病—瓣膜病 症状进行性加重，以介入或手术，扩大面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即便症状轻，也应及早干预。 （一）经皮球囊二尖瓣成形术，为首选方法。 （二）闭式分离术：已很少使用。 （三）直视分离术； （四）人工瓣膜置换术 预后 循环系统疾病—瓣膜病 二尖瓣关闭不全 病因和病理 一、慢性： （一）风心病：常见，男性多见，引进瓣叶纤维化，增厚和缩短，收缩期瓣叶不能闭合。 （二）二尖瓣脱垂：收缩期瓣叶脱垂入左心房，原因1）有瓣叶病理性改变：2）腱索细长，瓣环扩