《诊断学》 第一篇 诊断疾病的步骤.pdfVIP

第一章 诊断疾病的步骤 诊断疾病的程序，应有四个步骤:①搜集临床资料；②分 析、评价、整理资料；③提 出初步诊断；④确立及修正诊断 （图6-1-1） （一）搜集临床资料 1．病史 症状是病史的主体。症状的特点及其发生发展与演变情 况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解 决近半数的诊断问题。但症状不是疾病，医生应该透过症状 这个主观感觉异常的现象，结合医学知识和临床经验来认识 和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可 靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。 2．体格检查 1 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、 规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都 可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约 可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实 和补充病史资料，因此，应边查边问，边查边想，使获得的 资料具有完整性和真实性。 3 ．实验室及其他检查 在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的 必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、 可靠。在选择检查时应考虑①检查的意义；②检查的时机； ③检查的敏感性和特异性；④安全性；⑤成本与效果分析等。 （二）分析、评价、整理资料 对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各 种临床资料进行分析、评价和整理，是非常重要但又常被忽 视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、 性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的 影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺 序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必 须对病史资料进行分析、评价和整理，使病史具有真实性、 系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可 靠的依据。 对实验室和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结 2 果结合起来进行分析、评价和整理，切不可单靠某项检查结 果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一两次阴性 结果往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时 必须考虑：①假阴性和假阳性问题；②误差大小；③有无影 响检查结果的因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何 解释等。 通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应 对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果 等有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。 （三）对疾病提出初步诊断 在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医 生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排 列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观 臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了 某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病 情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象 在诊断疾病中的作用常常受到限制。这是导致临床思维方法 片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必 要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。 （四）确立及修正诊断 认识常常不是一次就能完成的。初步诊断是否正确，也 需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要 3 的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选 择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修 正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时 发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨 论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要 作用。 诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行， 这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。 在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床 实践活动和临床思维方法。 2．体格检查 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、 规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都 可以成为诊断疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约 可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实 和补充病史资料，因此，应边查边问