患者中意度查询拜访表.doc

患 者 满 意 度 调 查 表 尊敬的患者朋友： 欢迎您来到长安霄边医院就诊，感谢您对我院的信任，我们会竭诚为您服务。为了了解我院医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，为您营造一个“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”的就医环境，请您留下宝贵的意见及建议，请根据您亲身经历或感受，在您认为适宜的“□”内打“√”，谢谢合作！ 您对医院总的印象如何 □满意 □基本满意 □不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 □满意 □基本满意 □不满意 三、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到，文明服务 □是 □否 四、您在就诊时是否被医生拒绝过 □是 □否 五、您对医生的服务态度，工作责任心是否满意 □是 □否 如果“不满意”，您对医生不满意的具体原因是________________________________ 六、您对护士的服务态度，工作责任心是否满意 □是 □否 如果“不满意”，您对护士不满意的具体原因是：______________________________ 七、您对导诊人员的服务态度，工作责任心是否满意 □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 □未接触 如果“不满意”，您对导诊人员不满意的具体原因是：_____________________________ 八、您对药房人员的服务态度，工作责任心是否满意 □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 如果“不满意”，您对药房人员不满意的具体原因是：________________________________ 九、您对收费人员的服务态度，工作责任心是否满意 □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 如果“不满意”，您对收费人员不满意的具体原因是：______________________________ 十、您对化验、检验科室的的服务态度，工作责任心是否满意 □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 □未接触 如果“不满意”，您对检验科不满意的具体原因是：__________________________________ 十一、您对检查科室（B超、放射）的服务态度，工作责任心是否满意 □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 □未接触 如果“不满意”，您对该科室不满意的具体原因是：________________________________ 十二、您对医院的治疗效果满意吗？ □满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □不满意 十三、您认为医疗收费是否合理？ □是 □否 请用文字简述您的具体意见或建议： 签名： 性别：□ 男 □ 女 年龄： 2012年 月 日