醛固酮和房颤.ppt

醛固酮与心房颤动 浙江大学医学院 段 徐 心房颤动 当前，心房颤动（房颤）已经成为严重的健康问题，2001年的资料表明，在美国有230万房颤患者，预计到2050年这一数字将增加到560万。房颤不仅降低患者的生活质量，而且增加患者的发病率和死亡率，房颤患者发生脑卒中的危险是正常人的4.8倍，死亡的危险是正常人的1.5～1.9倍。 醛固酮 醛固酮是一种主要由肾上腺皮质分泌的盐皮质激素，其主要作用是促进肾远曲小管和集合管重吸收钠和排出钾。但有研究表明，心脏组织也能够产生醛固酮。一系列的基础和临床研究表明，醛固酮与房颤有着密切的关系。 房颤与醛固酮的关系（1） 早在1990年，Berglund等研究显示，房颤患者血清醛固酮水平明显高于窦性心率患者，并且独立于左房内径、年龄和心率。 该研究提示，醛固酮与房颤可能存在某种关系 房颤与醛固酮的关系（2） Milliez等进行的一项病例对照研究显示，原发房颤发生率性醛固酮增多症患者显著高于年龄、性别、舒张压、收缩压与之匹配的原发性高血压患者，（OR = 12.1；95% CI 3.2 ～ 45.2）；同时，原发性醛固酮增多症患者卒中的发生率也显著的高于对照组（OR＝4.2；95％CI 2.0～8.6）。 房颤与醛固酮的关系（3） Goette等对22名接受电复律的持续性房颤患者研究显示，房颤患者成功复律48小时之后血清醛固酮水平比复律前显著下降（171±36 pmol/L vs 346±73pmol/l；P0.05），而复律前后血压没有明显的变化。 房颤与醛固酮的关系（3） 值得一提的是，有两名患者分别复律成功后1周和2周再次转为房颤，而血清醛固酮水平又回复到与复律前相近的水平，再次复律后，血清醛固酮水平再次下降，而血流动力学参数没有明显的变化。 醛固酮影响房颤的机制 醛固酮影响房颤的机制目前尚不十分清楚。一方面，醛固酮经典的水钠储留作用升高血压，加重心力衰竭，这二者都是房颤的危险因素；另一方面，大量的研究显示，醛固酮对心脏有着更多的非经典作用，包括促进心脏纤维化，激活炎症和氧化应激，直接的电生理作用等，醛固酮可能通过这些作用影响房颤。 醛固酮与心脏纤维化 纤维化是房颤发生的病理基础之一，纤维化降低传导速度，增加冲动传导的各向异性和不应期的离散度，为房颤的发生和持续提供了基础 大量研究证据表明，醛固酮能够引起心脏纤维化（包括心房），应用醛固酮拮抗剂能够阻断其致纤维化作用。同时，研究表明，醛固酮的致心脏纤维化作用独立于升血压作用之外。 醛固酮与心脏纤维化 当前研究显示醛固酮有独立于血压的致纤维化作用，遗憾的是目前尚没有证据显示醛固酮或醛固酮拮抗剂能够通过影响心脏纤维化对房颤产生作用。但Milliez等的研究结果给了我们有益的提示。该研究在大鼠实验性心梗3个月后给予螺内酯、赖诺普利、阿替洛尔单独或联合应用1个月，评价螺内酯、赖诺普利、阿替洛尔对心梗后大鼠血流动力学、心脏纤维化和房性心律失常的作用。 醛固酮与心脏纤维化 研究结果显示，单独或联合应用螺内酯、赖诺普利、阿替洛尔对于改善左室功能作用相似，但只有螺内酯（单独或与其它药物联用）能够缓解心房纤维化。各组治疗均能够减少房性早搏的次数，而螺内酯的作用更强（虽然没有达到统计学显著性）。更重要的是，只有螺内酯能够缓解P波时限延长，而P波时限不仅与纤维化严重程度相关而且与房颤的危险性呈正相关。 醛固酮与氧化应激和炎症 炎症和氧化应激是房颤的重要危险因素，应用抗炎药物（如甲基强的松龙）或抗氧化剂（如维生素C）能够预防房颤的复发。 醛固酮能够促进炎症反应和氧化应激，Benitah等对大鼠心脏的研究显示，注射醛固酮能够引起巨噬细胞和淋巴细胞的浸润，促进细胞间粘附分子-1、单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子-α的mRNA表达，还能增加还原型辅酶Ⅱ氧化酶活性和3-硝基酪氨酸（氧化损伤标志物）的产生，而螺内酯能阻断其作用。 醛固酮的电生理作用 De等研究显示，醛固酮能降低兔心房肌复极速率。 Benitah等研究显示，醛固酮能降低大鼠心室肌细胞Ito1通道的表达，这可能与其增加ICaL通道表达有关。 人体实验显示，静脉注射醛固酮能够延长单相动作电位时程。 醛固酮可能通过这些直接的电生理作用影响房颤。但目前尚没有直接的实验证据。 相关临床启示 多个临床研究显示，ACEI和ARB都能够有效预防房颤的发生和复发，但不论是ACEI还是ARB都不能长期有效的抑制醛固酮的生成，存在“醛固酮逃逸”现象。 RALES研究结果显示，应用醛固酮拮抗剂螺内酯能够显著的降低猝死的发生率，这提示螺内酯可能对心律失常有益，遗憾的是该研究没有涉及房颤。 可以推测，抑制醛固酮生成和拮抗醛固酮作用可能对房颤有益，但这还有待于临床研