发热待查诊断思路LJCH.ppt

什么是发热待查？ 较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群FUO的定义 HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 FUO病因构成 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 2.败血症（脓毒症） 发热伴感染血象，血色素呈进行性下降。 定位性感染灶：如新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者；或有尿路、胆道、呼吸道等感染病灶；或各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。 体征：如皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。 感染性休克是G-菌败血症特征。 血（骨髓）培养：血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。 3.伤寒 伤寒发热伴消化系统症状； 白细胞总数降低，嗜酸性细胞计数减少或消失； 体征：相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大。 骨髓培养可以有阳性结果； 肥达-外斐反应。 4.SLE 反复高热或长期低热，面颊部蝴蝶形红斑或盘状红斑; 口腔粘膜点状出血、糜烂或溃疡，关节肿胀、酸痛。多浆膜腔积液、多系统损害（心、肾、神经、血液、消化）是本病特征； 它特别青睐青壮年，尤其是青年女性。 抗ANA谱检查可以确诊。 5.急性风湿热 A组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织 ； 发热伴全身大关节的疼痛是重要特征； 常伴有心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病； 风湿三项检查（血沉、抗O、C反应蛋白） 第五部分 发热的中医辨识要点 1.辨外感发热与内伤发热 (1)外感发热：指感受六淫之邪或疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，常伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。一般起病较急。 （2）内伤发热：指以内伤为病因，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。通常伴有自觉手足心热、头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症。 2.辩风寒与风热 《伤寒论》对风寒与风热的鉴别论述。 太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒。體痛嘔逆，脉陰陽倶緊者，名爲傷寒． 太陽病，發熱而渇，不惡寒者，爲温病。若發汗已，身灼熱者，名風温。風温爲病，脉陰陽倶浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出，若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發黄色，劇則如驚癇時痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。 3.选择相应的辩证方法 外感风寒：按六经辨证 《伤寒论》 外感风热：按卫气营血辨证 《温病条辨》 内伤发热：按脏腑气血津液辨证 内伤发热辨证分型论治 气郁发热 解郁泻热 血瘀发热 活血化瘀 湿郁发热 利湿清热 气虚发热 甘温除热 血虚发热 益气养血 阴虚发热 滋阴清热 阳虚发热 引火归元 气血阴阳 益气养血滋阴补阳 2．肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实 3．膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4．感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 结缔组织病及过敏性疾病 系