病区院内感染检查考核细则100分.docVIP

XXX医院院内感染质量检查考核细则（病区） 项目 考 核 内 容 及 标 准 分值 检查方法及扣分标准 扣分 制 度 1.制度健全，认真组织落实。科室院内感染小组定期自查.召开会议每季度一次，有记录。 2.定期对科室人员进行院内感染知识（包括保洁员.进修.实习生.新职工）培训。根据培训内容及科室专 业特点定期考核，有记录及试卷,每季度一次；需要时随时考核。积极参加院内医院感染培训。 3.执行标准预防.加强职业防护。 8 看资料.每缺一项扣0.5分，随机抽查考核酌情扣分（80分为及格）；未参加院感控知识培训一人次扣0.1分 无 菌 技 术 1．进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程；消毒部位、时间、方法符合要求。 2．各种注射执行一人一针一管；静脉注射执行一人一带，止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器洁、污分开，每周消毒一次。 5 现场查看一项不符合要求扣0.5分 无 菌 物 品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品；无菌容器表面清洁并定期灭菌。 2．灭菌后物品包标识明确，有物品名称、化学指示胶带、灭菌日期、有效期。 3. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用消毒液棉球现 用现无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时； 一次性物品及医疗废物 1．一次性物品集中、分类、定点放置；保持清洁；有序存放，防止过期、丢失。 2．一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 5 一处末按要求执行扣0.5分 空气物表消毒 1．每天按要求对特殊区域进行空气、物表进行消毒；普通病房无污染时采用自然通风，每日二次。 2.紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。 3.紫外线灯管每周用酒精清洁一次，有记录；空气消毒机每月或每季度清洗过滤网一次，有记录. 4.每半年进行紫外线灯管强度检测并记录，使用中灯管强度不得低于70uw/cm2。 5 一处末按要求执行扣0.5分 传 染 病 管 理 1．病历、床尾有隔离标志。 2．用物有专用容器浸泡（有标记）,配备消毒液洗手装置及快速手消毒剂。 3．不重复使用物品放入医疗垃圾袋统一处理。 4．被服被血液、体液污染后，放黄色污染袋内；隔离衣更换后放包装袋内，不得随意放置；更换的床单 元等需消毒后送洗衣房清洗。 5．病人的排泄物.分泌物用含有效氯2000㎎/L的消毒液浸泡1小时，倒入厕所。 5 现场查看一处不符合要求扣0.5分 多重 耐药菌及抗菌药物 1．发现多重耐药菌及时上报、登记。 2．严格执行接触隔离措施，有隔离标识。 3．严格执行手卫生。 4．合理使用抗菌药物。对医院感染病历及时采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验，菌检率＞50%。 5．严格掌握清洁手术预防使用抗菌药物指征。 7 一处末执行扣0.5分，隔离措施一项未执行扣0.2分，感染病例未菌检一例扣0.1分，菌检一例奖0.2分 监 测 评 估 1.按要求定期进行环境卫生学、消毒灭菌效果等项目监测,有记录。监测不合格者及时采取改进措施。 2.正确掌握《医院感染诊断》，普通病例24小时内填写医院感染病例报告卡及医院感染病例调查表。不 迟报、漏报，项目填写齐全。发生医院感染暴发，除按规定处理外，按程序立即上报. 3.认真配合执行医院指定的医院感染调查及目标性监测任务。 4.按时做好各种风险评估。 5 随机抽查，一项不达标者酌情扣分；迟报一份扣0.1分，漏报1份扣1分，上报一份得0.5分；发生院内感染暴发未及时上报者承担相应法律责任 其 它 1．清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台巾）明确标识，分区使用。 2．卫生洁具保持清洁，定点放置，用后消毒处理，晾干备用。 3 一处不符合扣0.5分.