肺栓塞幻灯.ppt.pptVIP

肺 栓 塞 王远超 流行病学 国外情况 美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于 冠心病和肿瘤。 法国发生率同心肌梗塞。 70%以上严重肺梗塞被漏诊，未被治疗者 死亡率约30%，经充分治疗可降至2~8%。 国内情况：过去报道甚少，直至现在在基层 医院也未得到认可。 发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因 如下： 1 诊断技术提高。 2 患病绝对数上升—人口老龄化；不良生活 方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等） 使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经 济舱综合症”。 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如 冠造、架桥术等均增加危险。 临床表现 （一）发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。 （二）常见诱因： 1 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动 （经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入 诊治等）； 2慢性心肺疾病； 3恶性肿瘤； 4肥胖症； 5血液病； 6妊娠及口服避孕药等。 常见症状 1 呼吸困难，常突然发生，可以是憋闷、气促、或肺心病 样表现； 2 胸痛（胸膜受累所致）； 3 咯血； 以上为肺梗塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2 个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。 4 晕厥； 5 猝死； 6 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。 （五）体捡：除心肺体检外，应注意颈静脉充盈、搏动，下 肢静脉 等。 诊断 除临床表现外 （一）心电图 1 SⅠQ Ⅲ T Ⅲ(Ⅰ导S变深 >1.5mm， Ⅲ导出现 Q波和T波倒置)； 2 TⅡ Ⅲ aVF V1V2倒置； 3顺钟向转位至V5； 4 CRBBB或ICRBBB； 5有时只有SV1~V3R~V5R粗钝、挫折。 急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助 于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。 (二）影像学捡查 1 X 平片：可能是正常的，多有改变，用作筛查或治疗后复查。 （1）区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分消失。 （2）患侧膈肌抬高（肺萎缩）。 （3）胸腔积液（有或无）。 2 超声心动图（尤食管超声最清晰） 直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞； 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减 弱，肺动脉增宽，肺高压，三尖瓣返流。 应同时查下肢深静脉。 3 放射线核素：肺通气/灌注（V∕Q）扫描，肺灌注显像可见 放射性缺损，而肺通气显像示不匹配（正常应两者相似）。作 为较敏感的筛选方法，出现变化比普通X片早。有研究其阳性 预测值为92%，阴性预测值为88%。 4 螺旋 CT和电子束CT ： 可清楚显示血栓的部位、形态、与血管壁的关系及内 腔受损的情况，与肺动脉造影对比研究，对中央型 肺栓塞诊断的敏感性特异性均为100%，累及肺段 者敏感性平均为98%（91~100），特异性平均为97% （78~100），可鉴别诊断胸肺疾病，对中央型肺栓塞， 可代替肺动脉造影。对肺段以下肺栓塞诊断尚困难， 但肺段以下外围肺梗塞机会仅占6%。 到目前为止对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT 血管造影明显优于MRI。 5 肺动脉造影 是诊断的金标准 因病情紧急，常无法进行，目前仅用于复杂 疾病的鉴别诊断及获得血流动力学资料。 6 下肢深静脉检查：血管超声多普勒较安全简便。 实验室检查 1 动脉血气分析：PaCO2降低，pH升高， 伴有或不伴有PaO2下降，均有利于肺梗 塞的诊断。 2血清D-二聚体：若﹤500μg/L可排除肺梗塞。（能吗？） 治疗 （一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷 丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1 供氧：面罩或气管插管给氧，若用机械通气，建议用低 潮气量（7mL/Kg） 2补液：主张低液体负荷。 3升压药：低血压或休克者可静脉滴注多巴胺、阿拉明，收缩 压应在90mmHg以上。 4 心肺复苏 溶栓治疗：较单独抗凝明显优越，可迅速溶解 血栓，改善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再 发率；阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高 压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。 1 指征： （1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）—此类患者 应无一例外； （2）肺栓伴休克； （3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。 2禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。 相对