0331病例讨论昏迷查因.pptVIP

病例讨论   男性 75岁3月31 22：00里水医院送到院 主诉：反复气促3年，加重半天，神智改变半小时。 现病史：3年来反复出现气促，未规则治疗，曾于外院诊断：冠心病、心衰、胸腔积液（具体不祥），半天前无明显诱因下气促加重，遂送里水医院诊治，血压95/65mmhg HR 130次/分，查血气分析 PH 7.3 PO2 63mmhg BE -11mmol/L。血生化：CKMB 37.1mmol/L K 5.65mmol/L Cr 129umol/L。肌钙蛋白阴性。EKG提示V3～V6ST段稍抬高。胸片：双侧胸腔积液。予行胸腔穿刺术，抽出500ml胸水。可达龙维持治疗，后转我院进一步治疗，半小时前（路途中）发现患者神智转差，反应迟钝。下午入院至今无尿。 既往病史：乙肝大三阳，3个月前外院诊断肺结核，予抗结核治疗（具体不祥）。 （22：00）转入时体查：T 不升 BP：测不到 HR 122次/分 R 26次/分 昏睡状，皮肤、巩膜中度黄染，胸前可见蜘蛛痣，双侧瞳孔等大同圆，约2.5mm，对光反射灵敏，口唇、肢端发绀，颈静脉充盈，颈软，呼吸稍促，胸廓无畸形，右下肺呼吸音减弱，左下肺可闻及湿啰音。心率122次/分，律不齐，未及杂音。腹平软，肝脾触诊不满意，未及包块，肠鸣音可。四肢肢端冰冷，双下肢轻度凹陷性浮肿。停留尿管（尿袋约30ml尿液）。 初步诊断：1 休克查因：心源性休克？ 2 急性冠脉综合征？ 3 神智改变查因：肝性脑病？缺血缺氧性脑病？急性脑血管意外？ 4 胸腔积液 呼吸衰竭（Ⅰ型） 肺部感染？ 5 黄疸查因：肝细胞性？梗阻性？ 6 冠心病 心房纤颤 心功能Ⅳ级 心电图（12导）：快速型房颤 V2~V ST稍抬高（约0.2mv）。 测CVP 27.5cmH2O NS 32ml 多巴胺 180mg 15ml/h NS 32ml 多巴酚丁胺 180mg 5ml/h 22：50股动脉穿刺测压 102/45mmhg 22：45 指尖血糖：Low。50％ GS 40ml iv 。5％ GS 250ml ivdrip。 23：00 BP 111/48mmhg HR 120次/分指尖血糖：4.9mmol/L 神智有所好转，对答基本切题，仍有轻度嗜睡状。 速尿 20ml iv 血气分析：PH 7.272 PCO2 36.6mmhg PO2 84.2mmhg BE -9.5mmol/L。 床边胸片：右侧胸腔积液（大量），考虑右上纵隔占位性病变，考虑左侧液气胸（左肺受压20％），考虑心脏增大。 23：20 BP 108/52mmhg HR 118次/分 行胸腔穿刺置管术，引出淡红色胸水 800ml。 23：20指尖血糖：5.1mmol/L 23:30 BP 112/58mmhg R 18次/分 00：00 BP 122/60mmhg R 18次/分 HR 118次/分 指尖血糖： 5.1mmol/L 5％ GS 50ml 5％ SB 50ml ivdrip 血气分析：PH 7.272 PCO2 36.6mmhg PO2 84.2mmhg BE -9.5mmol/L。 血常规：WBC 8.97×10E9/L NEUR 84.40% HGB 130g/L HCT 39.7% 血小板26×10E9/L 。 凝血四项：Fbg 0.807g/L，其余测不出。 血浆乳酸：13.23mmol/L。 血浆D-二聚体：4561.81ng/ml。 乙肝两对半提示小三阳。HIV、RPR、丙肝阴性。 BNP 465pg/ml。 血型：AB阳性。 心肌酶、肝肾功能、电解质：ALB 33.4g/L CHE 3077U/L TBIL 169.3umol/L DBIL 80.6umol/L IBIL 88.7umol/L AST 287U/L ALT 124U/L LDH 349U/L CKMB 80U/L Na 133.2mmol/L Cl 93.9mmol/L K 5.2mmol/L Mg 2.71mmol/L CO2CP 16.5mmol/L BUN 20.04umol/L Cr 123umol/L UA 666umol/L CysC 2.69mg/L GLU 0.9mmol/L BMG 5.65mg/L。 心梗三项：CKMB 17.73ng/ml cTnI 0.05ug/L MYO 298ug/L. 胸水常规：淡红色 浑浊 WBC 0.14×10E9/L 多核 30％ 单核 70％ 李凡他试验阴